ทำความเข้าใจเกี่ยวกับการประเมินความเสี่ยงของสารปรอทจากอมัลกัมทางทันตกรรมดร. เดวิด เคนเนดี้2023-01-13T04:44:09-05:00

สารปรอทจากอมัลกัมทันตกรรม: การสัมผัสและการประเมินความเสี่ยง

มีการใช้อมัลกัมทางทันตกรรมในการบูรณะฟันมาเกือบสองร้อยปีแล้วและความสงสัยเกี่ยวกับความขัดแย้งที่เห็นได้ชัดของการให้บริการดูแลสุขภาพด้วยวัสดุที่มีสารปรอทยังคงมีอยู่ตลอดเวลา มีความเชื่อมั่นในการต่อต้านอมัลกัมอยู่เสมอซึ่งเป็นขบวนการที่ "ปราศจากสารปรอท" ในขณะที่การแสดงออกของความรู้สึกนั้นเพิ่มขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมาเนื่องจากการทำทันตกรรมบูรณะที่ดีด้วยคอมโพสิตทำได้ง่ายขึ้น แต่ทัศนคติทั่วไปของทันตแพทย์ที่มีต่ออมัลกัมอาจสรุปได้ว่า“ ไม่มีอะไรผิดปกติในทางวิทยาศาสตร์เราไม่ได้ใช้มันมากนัก อีกต่อไป”

หากต้องการถามว่าสิ่งใดผิดหรือไม่ผิดทางวิทยาศาสตร์กับอมัลกัมเราต้องดูวรรณกรรมมากมายเกี่ยวกับการสัมผัสพิษวิทยาและการประเมินความเสี่ยงของปรอท ส่วนใหญ่อยู่นอกแหล่งข้อมูลที่ทันตแพทย์มักเปิดเผย แม้แต่วรรณกรรมเกี่ยวกับการสัมผัสสารปรอทจากอมัลกัมก็มีอยู่นอกวารสารทันตกรรม การตรวจสอบวรรณกรรมเพิ่มเติมนี้สามารถให้ความกระจ่างเกี่ยวกับสมมติฐานที่ว่าทันตกรรมได้ทำเกี่ยวกับความปลอดภัยของอะมัลกัมและสามารถช่วยอธิบายได้ว่าเหตุใดทันตแพทย์บางคนจึงคัดค้านการใช้อมัลกัมในทันตกรรมบูรณะอย่างต่อเนื่อง

ตอนนี้ไม่มีใครโต้แย้งว่าอมัลกัมทางทันตกรรมปล่อยปรอทโลหะออกสู่สิ่งแวดล้อมในอัตราหนึ่งและเป็นเรื่องที่น่าสนใจที่จะสรุปสั้น ๆ ของหลักฐานสำหรับการสัมผัสนั้น พิษวิทยาของปรอทเป็นหัวข้อที่กว้างเกินไปสำหรับบทความสั้น ๆ และได้รับการตรวจสอบอย่างละเอียดจากที่อื่น อย่างไรก็ตามเรื่องของการประเมินความเสี่ยงนั้นตรงไปที่หัวใจของการถกเถียงกันว่าอมัลกัมปลอดภัยหรือไม่สำหรับการใช้งานที่ไม่ จำกัด ในประชากรโดยรวม

อมัลกัมทันตกรรมเป็นโลหะชนิดใด?

เนื่องจากเป็นส่วนผสมที่เย็นจึงทำให้อมัลกัมไม่สามารถตอบสนองความหมายของโลหะผสมได้ซึ่งต้องเป็นส่วนผสมของโลหะที่เกิดขึ้นในสถานะหลอมเหลว และไม่สามารถตอบสนองความหมายของสารประกอบไอออนิกเช่นเกลือซึ่งจะต้องมีการแลกเปลี่ยนอิเล็กตรอนทำให้เกิดตาข่ายประจุไอออน เป็นไปตามคำจำกัดความของคอลลอยด์ระหว่างโลหะหรืออิมัลชันของแข็งซึ่งวัสดุเมทริกซ์ไม่ได้ทำปฏิกิริยาอย่างสมบูรณ์และสามารถกู้คืนได้ รูปที่ 1 แสดงบอร์ดของตัวอย่างโลหะขัดเงาของอมัลกัมทางทันตกรรมซึ่งได้รับความประทับใจจากการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ในแต่ละจุดของความดันหยดของปรอทเหลวจะถูกบีบออก ¹

หยดปรอทด้วยกล้องจุลทรรศน์บนอมัลกัมทางทันตกรรม

เฮลีย์ (2007)² วัดการปลดปล่อยปรอทในหลอดทดลองจากตัวอย่างที่รั่วไหลครั้งเดียวของTytin®, Dispersalloy®และValiant®โดยแต่ละตัวอย่างมีพื้นที่ผิว 1 ซม. 2 หลังจากการเก็บรักษาเก้าสิบวันเพื่อให้ปฏิกิริยาการตั้งค่าเริ่มต้นสมบูรณ์ตัวอย่างจะถูกวางไว้ในน้ำกลั่นที่อุณหภูมิห้อง23˚Cและไม่กวน มีการเปลี่ยนและวิเคราะห์น้ำกลั่นทุกวันเป็นเวลา 25 วันโดยใช้ Nippon Direct Mercury Analyzer สารปรอทถูกปล่อยออกมาภายใต้สภาวะเหล่านี้ในอัตรา 4.5-22 ไมโครกรัมต่อวันต่อตารางเซนติเมตร เคี้ยว (1991)³ รายงานว่าสารปรอทละลายจากอมัลกัมลงในน้ำกลั่นที่อุณหภูมิ37˚Cในอัตราสูงถึง 43 ไมโครกรัมต่อวันในขณะที่ Gross and Harrison (1989)⁴ รายงาน 37.5 ไมโครกรัมต่อวันในสารละลายของ Ringer

การแพร่กระจายของสารปรอททางทันตกรรมทั่วร่างกาย

การศึกษาจำนวนมากรวมถึงการชันสูตรพลิกศพได้แสดงให้เห็นระดับปรอทในเนื้อเยื่อของมนุษย์ที่มีการอุดฟันด้วยอะมัลกัมในระดับที่สูงขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้สัมผัสในลักษณะเดียวกัน การเพิ่มภาระของอมัลกัมเกี่ยวข้องกับการเพิ่มความเข้มข้นของปรอทในอากาศที่หายใจออก น้ำลาย; เลือด; อุจจาระ; ปัสสาวะ; เนื้อเยื่อต่างๆ ได้แก่ ตับไตต่อมใต้สมองสมอง ฯลฯ น้ำคร่ำเลือดจากสายรกและเนื้อเยื่อของทารกในครรภ์ น้ำนมเหลืองและน้ำนมแม่⁵

การทดลองแบบคลาสสิกที่เป็นภาพกราฟิกที่สุดที่แสดงการกระจายของปรอทในร่างกายจากการอุดฟันอมัลกัมคือ“ การศึกษาแกะและลิง” ที่น่าอับอายของ Hahn et. อัล (พ.ศ. 1989 และ พ.ศ. 1990).^6,7 แกะที่ตั้งท้องได้รับการอุดฟันด้วยอมัลกัมสิบสองชิ้นที่ติดแท็กด้วยกัมมันตภาพรังสี ²⁰³Hg ซึ่งเป็นองค์ประกอบที่ไม่มีอยู่ในธรรมชาติและมีครึ่งชีวิต 46 วัน วัสดุอุดฟันถูกแกะออกจากการบดเคี้ยวและยังคงบรรจุและล้างปากของสัตว์เพื่อป้องกันการกลืนวัสดุส่วนเกินในระหว่างการผ่าตัด หลังจากผ่านไปสามสิบวันมันก็ถูกบูชายัญ สารปรอทกัมมันตภาพรังสีมีความเข้มข้นในตับไตทางเดินอาหารและกระดูกขากรรไกร แต่ทุกเนื้อเยื่อรวมถึงเนื้อเยื่อของทารกในครรภ์ได้รับการสัมผัสที่วัดได้ autoradiogram ของสัตว์ทั้งตัวหลังจากถอนฟันแล้วจะแสดงในรูปที่ 2

แกะ 2

การทดลองแกะถูกวิพากษ์วิจารณ์ว่าใช้สัตว์ที่กินและเคี้ยวในลักษณะที่แตกต่างจากมนุษย์โดยพื้นฐานดังนั้นกลุ่มจึงทำการทดลองซ้ำโดยใช้ลิงซึ่งได้ผลลัพธ์เช่นเดียวกัน

25 Skare I, Engqvist A. การสัมผัสสารปรอทและเงินของมนุษย์ที่ปล่อยออกมาจากการบูรณะฟันอมัลกัม Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

บทบาทของการประเมินความเสี่ยง

หลักฐานการสัมผัสเป็นสิ่งหนึ่ง แต่ถ้า“ ขนาดยาทำให้เป็นพิษ” ดังที่เราเคยได้ยินบ่อยครั้งเกี่ยวกับการได้รับสารปรอทจากอมัลกัมทางทันตกรรมการพิจารณาว่าระดับของการสัมผัสเป็นพิษและจังหวัดที่มีความเสี่ยง การประเมิน. การประเมินความเสี่ยง เป็นชุดของขั้นตอนที่เป็นทางการซึ่งใช้ข้อมูลที่มีอยู่ในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์เพื่อเสนอระดับการสัมผัสที่อาจยอมรับได้ภายใต้สถานการณ์ที่กำหนดให้กับหน่วยงานที่รับผิดชอบ การบริหาจัดการความเสี่ยง. เป็นกระบวนการที่ใช้กันทั่วไปในงานวิศวกรรมเช่นแผนกโยธาธิการจำเป็นต้องทราบความน่าจะเป็นของสะพานที่ไม่สามารถรับน้ำหนักได้ก่อนที่จะกำหนดขีด จำกัด น้ำหนัก

มีหลายหน่วยงานที่รับผิดชอบในการควบคุมการสัมผัสสารพิษของมนุษย์เช่น FDA, EPA และ OSHA พวกเขาทั้งหมดอาศัยขั้นตอนการประเมินความเสี่ยงเพื่อกำหนดขีด จำกัด สารตกค้างที่ยอมรับได้สำหรับสารเคมีซึ่งรวมถึงปรอทในปลาและอาหารอื่น ๆ ที่เรากินน้ำที่เราดื่มและในอากาศที่เราหายใจ จากนั้นหน่วยงานเหล่านี้กำหนดขีด จำกัด ที่บังคับใช้ตามกฎหมายสำหรับการสัมผัสของมนุษย์ซึ่งแสดงด้วยชื่อที่หลากหลายเช่นขีด จำกัด การสัมผัสตามกฎข้อบังคับ (REL) ปริมาณอ้างอิง (RfD) ความเข้มข้นอ้างอิง (RfC) ขีด จำกัด รายวันที่ยอมรับได้ (TDL) เป็นต้น ซึ่งทั้งหมดนี้มีความหมายเหมือนกันนั่นคือปริมาณการเปิดรับที่จะอนุญาตภายใต้เงื่อนไขที่หน่วยงานรับผิดชอบ ระดับที่อนุญาตนี้ต้องเป็นระดับที่มีความคาดหวัง ไม่มีผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่เป็นลบ ภายในประชากรที่อยู่ภายใต้กฎข้อบังคับ

การสร้าง REL

ในการใช้วิธีการประเมินความเสี่ยงสำหรับความเป็นพิษของสารปรอทที่เป็นไปได้จากอมัลกัมทางทันตกรรมเราต้องกำหนดปริมาณของปรอทที่ผู้คนสัมผัสจากการอุดฟันและเปรียบเทียบกับมาตรฐานความปลอดภัยที่กำหนดไว้สำหรับการสัมผัสประเภทนั้น พิษวิทยาของปรอทตระหนักดีว่าผลกระทบต่อร่างกายขึ้นอยู่กับชนิดของสารเคมีที่เกี่ยวข้องและเส้นทางการสัมผัส งานเกือบทั้งหมดเกี่ยวกับความเป็นพิษของอะมัลกัมสันนิษฐานว่าสายพันธุ์ที่เป็นพิษที่สำคัญที่เกี่ยวข้องคือไอปรอทโลหะ (Hg˚) ที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันสูดดมเข้าไปในปอดและดูดซึมในอัตรา 80% สายพันธุ์และเส้นทางอื่น ๆ มีส่วนเกี่ยวข้อง ได้แก่ ปรอทโลหะที่ละลายในน้ำลายอนุภาคที่ถูกย่อยสลายและผลิตภัณฑ์กัดกร่อนที่กลืนกินหรือเมธิลเมอร์คิวรีที่ผลิตจากHg˚โดยแบคทีเรียในลำไส้ มีการระบุเส้นทางที่แปลกใหม่มากขึ้นเช่นการดูดซึมHg˚เข้าสู่สมองผ่านเยื่อบุผิวรับกลิ่นหรือการเคลื่อนย้ายแอกโซนัลย้อนหลังของปรอทจากกระดูกขากรรไกรไปยังสมอง การสัมผัสเหล่านี้เป็นปริมาณที่ไม่ทราบแน่ชัดหรือสันนิษฐานว่ามีขนาดน้อยกว่าการสูดดมทางปากมากดังนั้นงานวิจัยจำนวนมากเกี่ยวกับปรอทอมัลกัมจึงมีความเข้มข้นอยู่ที่นั่น

ระบบประสาทส่วนกลางถูกสันนิษฐานว่าเป็นอวัยวะเป้าหมายที่ไวต่อการสัมผัสไอปรอทมากที่สุด ผลกระทบที่เป็นพิษต่อไตและปอดเป็นที่ยอมรับกันว่ามีเกณฑ์การสัมผัสที่สูงขึ้น ผลกระทบจากการแพ้ภูมิต้านทานผิดปกติและกลไกการแพ้อื่น ๆ ไม่สามารถนำมาใช้ในรูปแบบการตอบสนองต่อยาได้ (ซึ่งทำให้เกิดคำถามว่าการแพ้สารปรอทนั้นหายากเพียงใด) ดังนั้นนักวิจัยและหน่วยงานที่ต้องการสร้าง REL ให้ต่ำ ระดับการได้รับ Hg chronic เรื้อรังได้พิจารณาถึงมาตรการต่างๆของผลกระทบของระบบประสาทส่วนกลาง การศึกษาที่สำคัญบางส่วน (สรุปไว้ในตารางที่ 1) ได้รับการตีพิมพ์ในช่วงหลายปีที่เชื่อมโยงปริมาณการสัมผัสไอปรอทกับสัญญาณความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางที่วัดได้ นี่คือการศึกษาที่นักวิทยาศาสตร์ด้านการประเมินความเสี่ยงไว้วางใจ

—————————————————————————————————————————————————— ——————

ตาราง 1

ตารางที่ 1. การศึกษาหลักที่ใช้ในการคำนวณความเข้มข้นอ้างอิงสำหรับไอปรอทโลหะซึ่งแสดงเป็นไมโครกรัมต่อลูกบาศก์เมตรของอากาศ เครื่องหมายดอกจัน * หมายถึงความเข้มข้นของอากาศที่ได้มาจากการแปลงค่าเลือดหรือปัสสาวะให้เทียบเท่าอากาศตามปัจจัยการแปลงจาก Roels et al (1987)

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

แนวปฏิบัติในการประเมินความเสี่ยงตระหนักดีว่าข้อมูลการเปิดเผยและผลกระทบที่เก็บรวบรวมสำหรับผู้ใหญ่ชายที่มีจำนวนมากคนงานในสภาพแวดล้อมการประกอบอาชีพไม่สามารถใช้ในรูปแบบดิบของพวกเขาเพื่อระบุระดับที่ปลอดภัยสำหรับทุกคน ข้อมูลมีความไม่แน่นอนหลายประเภท:

LOAEL กับ NOAEL. ไม่มีการรายงานข้อมูลการสัมผัสที่รวบรวมในการศึกษาที่สำคัญในลักษณะที่แสดงเส้นโค้งการตอบสนองต่อปริมาณที่ชัดเจนสำหรับผลของระบบประสาทส่วนกลางที่วัดได้ ดังนั้นพวกเขาจึงไม่แสดงปริมาณยาที่แน่นอนสำหรับการเริ่มมีอาการ กล่าวอีกนัยหนึ่งคือไม่มีการกำหนด“ ระดับที่ไม่สังเกตเห็น - ไม่พึงประสงค์ - ผลกระทบ” (NOAEL) การศึกษาแต่ละชิ้นชี้ไปที่ "ระดับต่ำสุดที่สังเกตได้ - ไม่พึงประสงค์ - ผลกระทบ" (LOAEL) ซึ่งไม่ถือว่าเป็นข้อสรุป
ความแปรปรวนของมนุษย์. มีกลุ่มคนที่อ่อนไหวมากกว่าในประชากรทั่วไป: ทารกและเด็กที่มีระบบประสาทที่ไวต่อการพัฒนาและน้ำหนักตัวลดลง คนที่มีการประนีประนอมทางการแพทย์ คนที่มีความไวเพิ่มขึ้นตามพันธุกรรม สตรีในวัยเจริญพันธุ์และความแตกต่างอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับเพศ ผู้สูงอายุเพื่อชื่อไม่กี่ ความแตกต่างระหว่างบุคคลที่ไม่รวมอยู่ในข้อมูลทำให้เกิดความไม่แน่นอน
ข้อมูลการสืบพันธุ์และพัฒนาการ. หน่วยงานบางแห่งเช่น California EPA ให้ความสำคัญกับข้อมูลเกี่ยวกับการสืบพันธุ์และพัฒนาการและเพิ่มระดับความไม่แน่นอนเพิ่มเติมในการคำนวณเมื่อขาดข้อมูล
ข้อมูลระหว่างสายพันธุ์. การแปลงข้อมูลการวิจัยสัตว์ให้เป็นประสบการณ์ของมนุษย์นั้นไม่เคยตรงไปตรงมา แต่การพิจารณาปัจจัยนี้ใช้ไม่ได้ในกรณีนี้เนื่องจากการศึกษาสำคัญที่อ้างถึงที่นี่ทั้งหมดเกี่ยวข้องกับมนุษย์

REL ที่เผยแพร่สำหรับการได้รับไอปรอทเรื้อรังในประชากรทั่วไปสรุปไว้ในตารางที่ 2 REL ที่ใช้ในการควบคุมการสัมผัสของประชากรทั้งหมดได้รับการคำนวณเพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีความคาดหวังที่สมเหตุสมผลเกี่ยวกับผลเสียต่อสุขภาพสำหรับทุกคนดังนั้นการเปิดรับที่อนุญาตจะลดลงจาก ระดับเอฟเฟกต์ต่ำสุดที่สังเกตได้โดย "ปัจจัยความไม่แน่นอน" ทางคณิตศาสตร์ (UF) ปัจจัยที่ไม่แน่นอนไม่ได้ถูกตัดสินโดยกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดและรวดเร็ว แต่เป็นไปตามนโยบาย - หน่วยงานกำกับดูแลต้องการให้มีความระมัดระวังเพียงใดและมีความมั่นใจในข้อมูลเพียงใด

ตัวอย่างเช่นในกรณีของ US EPA ระดับเอฟเฟกต์ (อากาศ 9 -g-Hg / ลูกบาศก์เมตร) จะลดลง 3 ปัจจัยเนื่องจากการพึ่งพา LOAEL และด้วยปัจจัย 10 เพื่อแสดงถึงความแปรปรวนของมนุษย์ สำหรับ UF ทั้งหมด 30 สิ่งนี้ส่งผลให้มีอากาศ จำกัด 0.3 µg-Hg / ลูกบาศก์เมตร ⁸

EPA ของแคลิฟอร์เนียได้เพิ่ม UF เพิ่มเติมเป็น 10 เนื่องจากไม่มีข้อมูลการสืบพันธุ์และพัฒนาการสำหรับ Hg0 ทำให้มีการ จำกัด อากาศที่เข้มงวดถึง 0.03 เท่าโดยมีอากาศ XNUMX µg Hg / ลูกบาศก์เมตร ⁹

Richardson (2009) ระบุการศึกษาของ Ngim et al¹⁰ เป็นวิธีที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการพัฒนา REL เนื่องจากได้นำเสนอทันตแพทย์ทั้งชายและหญิงในสิงคโปร์ซึ่งสัมผัสกับไอปรอทในระดับต่ำอย่างเรื้อรังโดยไม่มีก๊าซคลอรีน (ดูด้านล่าง) เขาใช้ UF จาก 10 มากกว่า 3 สำหรับ LOAEL โดยอ้างว่าทารกและเด็กมีความอ่อนไหวมากกว่าปัจจัย 3 อย่างมาก การใช้ UF 10 สำหรับความแปรปรวนของมนุษย์สำหรับ UF ทั้งหมด 100 เขาแนะนำให้ Health Canada ตั้งค่า REL สำหรับไอปรอทเรื้อรังที่อากาศ 0.06 µg Hg / ลูกบาศก์เมตร¹¹

Lettmeier et al (2010) พบวัตถุประสงค์ที่มีนัยสำคัญทางสถิติอย่างมาก (ataxia of gate) และผลกระทบ (ความเศร้า) ส่วนตัวในคนงานขุดทองขนาดเล็กในแอฟริกาที่ใช้ปรอทในการแยกทองคำออกจากแร่ที่บดแล้วในระดับการสัมผัสที่ต่ำกว่าคือ 3 µg Hg / อากาศลูกบาศก์เมตร ตาม US EPA พวกเขาใช้ช่วง UF 30-50 และแนะนำ REL ระหว่าง 0.1 ถึง 0.07 µg Hg / ลูกบาศก์เมตรอากาศ¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

ตาราง 2

ตารางที่ 2. เผยแพร่ REL สำหรับการสัมผัสกับไอ Hg0 ระดับต่ำเรื้อรังในประชากรทั่วไปโดยไม่ได้สัมผัสจากการประกอบอาชีพ * การแปลงเป็นขนาดที่ดูดซึม µg Hg / kg-day จาก Richardson (2011)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

ปัญหาเกี่ยวกับ REL

EPA ของสหรัฐอเมริกาได้แก้ไข REL ไอปรอท (0.3 µg Hg / ลูกบาศก์เมตรอากาศ) ครั้งล่าสุดในปี 1995 และแม้ว่าพวกเขาจะยืนยันอีกครั้งในปี 2007 แต่พวกเขาก็ยอมรับว่ามีการตีพิมพ์เอกสารรุ่นใหม่ที่สามารถโน้มน้าวให้พวกเขาแก้ไข REL ลงได้ เอกสารเก่ากว่าของ Fawer et al (1983) ¹³ และ Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}ขึ้นอยู่กับการวัดการสัมผัสสารปรอทและผลกระทบของระบบประสาทส่วนกลางในคนงาน chloralkali Chloralkali เป็นกระบวนการทางอุตสาหกรรมเคมีในศตวรรษที่สิบเก้าซึ่งน้ำเกลือเกลือจะลอยอยู่เหนือชั้นบาง ๆ ของปรอทเหลวและไฮโดรไลซ์ด้วยกระแสไฟฟ้าเพื่อผลิตโซเดียมไฮโปคลอไรท์โซเดียมไฮดรอกไซด์โซเดียมคลอเรตก๊าซคลอรีนและผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ปรอททำหน้าที่เป็นหนึ่งในอิเล็กโทรด คนงานในโรงงานดังกล่าวไม่เพียง แต่สัมผัสกับสารปรอทในอากาศเท่านั้น แต่ยังมีก๊าซคลอรีนด้วย

การได้รับไอปรอทและก๊าซคลอรีนร่วมกันเปลี่ยนแปลงพลวัตของการสัมผัสของมนุษย์ Hg˚ถูกออกซิไดซ์บางส่วนโดยคลอรีนในอากาศเป็น Hg²⁺หรือ HgCl₂ซึ่งช่วยลดการซึมผ่านของปอดและเปลี่ยนแปลงการกระจายตัวในร่างกายอย่างมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง HgCl₂ การดูดซึมจากอากาศผ่านปอดไม่เข้าสู่เซลล์หรือผ่านสิ่งกีดขวางเลือดสมองได้ง่ายเหมือนHg˚ ตัวอย่างเช่น Suzuki et al (1976)¹⁷ แสดงให้เห็นว่าคนงานที่สัมผัสกับHg˚เพียงอย่างเดียวมีอัตราส่วนของ Hg ในเม็ดเลือดแดงต่อพลาสมา 1.5 -2.0 ต่อ 1 ในขณะที่คนงานที่สัมผัสกับสารปรอทและคลอรีนมีอัตราส่วนของ Hg ใน RBCs ต่อพลาสมาเท่ากับ 0.02 ต่อ 1 โดยประมาณ ภายในเซลล์น้อยกว่าร้อยเท่า ปรากฏการณ์นี้จะทำให้สารปรอทแบ่งตัวไปที่ไตมากกว่าสมอง ตัวบ่งชี้การสัมผัสสารปรอทในปัสสาวะจะเหมือนกันสำหรับคนงานทั้งสองประเภท แต่คนงาน chloralkali จะมีผลต่อระบบประสาทส่วนกลางน้อยกว่ามาก โดยการตรวจสอบอาสาสมัครคนงาน chloralkali ส่วนใหญ่ความไวของระบบประสาทส่วนกลางต่อการสัมผัสสารปรอทจะถูกประเมินต่ำเกินไปและ REL ที่อิงจากการศึกษาเหล่านี้จะถูกประเมินสูงเกินไป

ในบรรดาเอกสารที่ใหม่กว่าคือผลงานของ Echeverria, et al, (2006)¹⁸ ผู้ที่พบผลกระทบทางระบบประสาทและประสาทวิทยาอย่างมีนัยสำคัญในทันตแพทย์และเจ้าหน้าที่ซึ่งต่ำกว่าระดับอากาศ 25 µg Hg / ลูกบาศก์เมตรโดยใช้การทดสอบมาตรฐานที่กำหนดไว้อย่างดี อีกครั้งตรวจไม่พบเกณฑ์

การใช้ Mercury RELs กับ Dental Amalgam

มีความไม่เท่าเทียมกันในวรรณกรรมเกี่ยวกับปริมาณการสัมผัสสารปรอทจากอมัลกัม แต่มีความเห็นเป็นเอกฉันท์ในวงกว้างเกี่ยวกับตัวเลขบางส่วนที่เกี่ยวข้องสรุปไว้ในตารางที่ 3 ช่วยให้คำนึงถึงตัวเลขพื้นฐานเหล่านี้เนื่องจากผู้เขียนทุกคนใช้ในการคำนวณ . นอกจากนี้ยังช่วยให้ทราบว่าข้อมูลการเปิดเผยเหล่านี้เป็นเพียงการสัมผัสกับสมองเท่านั้น มีข้อมูลสัตว์และข้อมูลการชันสูตรพลิกศพของมนุษย์ แต่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการเคลื่อนที่ของสารปรอทในสมองของคนงานที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาเหล่านี้

—————————————————————————————————————————————————— ——————

ตารางที่ 3. การอ้างอิง:

a- Mackert และ Berglund (1997)
b- Skare และ Engkvist (1994)
c- ตรวจสอบใน Richardson (2011)
d- Roels และคณะ (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

ในช่วงกลางปี 1990 มีการตีพิมพ์การประเมินความแตกต่างของการสัมผัสและความปลอดภัยของอมัลกัมสองแบบ คนที่มีอิทธิพลมากที่สุดในการอภิปรายภายในชุมชนทันตกรรมประพันธ์โดย H.Rodway Mackert และ Anders Berglund (1997)¹⁹อาจารย์ด้านทันตกรรมที่วิทยาลัยการแพทย์แห่งจอร์เจียและมหาวิทยาลัยอูเมอาในสวีเดนตามลำดับ นี่คือกระดาษที่มีการอ้างว่าต้องใช้อมัลกัมมากถึง 450 พื้นผิวในการเข้าใกล้ปริมาณที่เป็นพิษ ผู้เขียนเหล่านี้อ้างถึงเอกสารที่มีแนวโน้มที่จะลดผลกระทบของคลอรีนต่อการดูดซึมของปรอทในชั้นบรรยากาศและใช้ขีด จำกัด การสัมผัสจากการทำงาน (ได้มาจากผู้ชายที่เป็นผู้ใหญ่ที่สัมผัสกับแปดชั่วโมงต่อวันห้าวันต่อสัปดาห์) ที่ 25 µg-Hg / ลูกบาศก์ เมตรอากาศเป็น REL โดยพฤตินัย พวกเขาไม่ได้พิจารณาถึงความไม่แน่นอนในจำนวนนั้นเนื่องจากจะใช้กับประชากรทั้งหมดรวมถึงเด็ก ๆ ที่จะต้องเผชิญกับ 24 ชั่วโมงเจ็ดวันต่อสัปดาห์

การคำนวณจะเป็นดังนี้ระดับผลกระทบที่สังเกตได้ต่ำสุดสำหรับการสั่นโดยเจตนาของคนงานชายที่เป็นผู้ใหญ่ซึ่งส่วนใหญ่เป็นคนงานคลอรัลคาไลคืออากาศ 25 µg-Hg / ลูกบาศก์เมตรซึ่งเท่ากับระดับปัสสาวะประมาณ 30 µg-Hg / gr-creatinine การคำนวณระดับเล็กน้อยของปรอทในปัสสาวะพื้นฐานที่พบในคนที่ไม่มีการอุดฟันและหาร 30 µg ด้วยการมีส่วนร่วมต่อพื้นผิวของปรอทในปัสสาวะ 0.06 µg-Hg / gr-creatinine ผลลัพธ์คือประมาณ 450 พื้นผิวที่จำเป็นในการไปถึงระดับนั้น .

ในขณะเดียวกัน G. Mark Richardson ผู้เชี่ยวชาญด้านการประเมินความเสี่ยงซึ่งว่าจ้างโดย Health Canada และ Margaret Allan วิศวกรที่ปรึกษาทั้งที่ไม่มีความคุ้นเคยกับทันตกรรมมาก่อนได้รับมอบหมายจากหน่วยงานดังกล่าวให้ทำการประเมินความเสี่ยงสำหรับการควบรวมกิจการในปี 1995 พวกเขามาที่ ข้อสรุปที่แตกต่างจาก Mackert และ Berglund การใช้ข้อมูลผลกระทบจากการสัมผัสและปัจจัยความไม่แน่นอนตามที่กล่าวไว้ข้างต้นพวกเขาเสนอ REL สำหรับไอปรอท 0.014 µg Hg / kg ต่อวันให้แคนาดา สมมติว่า 2.5 พื้นผิวต่อการเติมพวกเขาคำนวณช่วงสำหรับจำนวนการอุดฟันที่ไม่เกินระดับการสัมผัสสำหรับห้ากลุ่มอายุที่แตกต่างกันโดยพิจารณาจากน้ำหนักตัว: เด็กวัยหัดเดิน 0-1; เด็ก 0-1; วัยรุ่น 1-3; ผู้ใหญ่ 2-4; ผู้สูงอายุ 2-4. จากตัวเลขเหล่านี้ Health Canada ได้ออกคำแนะนำสำหรับการ จำกัด การใช้อมัลกัมซึ่งถูกละเลยอย่างกว้างขวางในทางปฏิบัติ^{20, 21}

ในปี 2009 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาภายใต้แรงกดดันจากคดีความของประชาชนได้เสร็จสิ้นการจำแนกประเภทของอมัลกัมทางทันตกรรมก่อนการอุดฟันซึ่งเป็นกระบวนการที่ได้รับคำสั่งจากรัฐสภาในปี 1976²² พวกเขาจัดให้อมัลกัมเป็นอุปกรณ์ Class II ที่มีการควบคุมการติดฉลากซึ่งหมายความว่าพวกเขาพบว่าปลอดภัยสำหรับการใช้งานที่ไม่ จำกัด สำหรับทุกคน การควบคุมการติดฉลากมีขึ้นเพื่อเตือนทันตแพทย์ว่าพวกเขาจะจัดการกับอุปกรณ์ที่มีสารปรอท แต่ไม่มีข้อบังคับในการส่งต่อข้อมูลนั้นไปยังผู้ป่วย

เอกสารการจำแนกประเภทขององค์การอาหารและยาเป็นกระดาษขนาด 120 หน้าโดยละเอียดซึ่งข้อโต้แย้งส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการประเมินความเสี่ยงโดยเปรียบเทียบการสัมผัสสารปรอทอะมัลกัมกับมาตรฐานอากาศ 0.3 µg-Hg / ลูกบาศก์เมตรของ EPA อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์ของ FDA ใช้ค่าเฉลี่ยของประชากรในสหรัฐอเมริกาที่สัมผัสกับอมัลกัมเท่านั้นไม่ใช่แบบเต็มรูปแบบและที่น่าสังเกตคือไม่ถูกต้องสำหรับปริมาณต่อน้ำหนักตัว ปฏิบัติต่อเด็กราวกับเป็นผู้ใหญ่ ประเด็นเหล่านี้ได้รับการโต้แย้งอย่างรุนแรงใน "คำร้องให้พิจารณาใหม่" หลายฉบับที่ส่งโดยทั้งประชาชนและกลุ่มวิชาชีพไปยัง FDA หลังจากเผยแพร่การจัดประเภท คำร้องดังกล่าวได้รับการพิจารณาว่ามีความสำคัญเพียงพอโดยเจ้าหน้าที่ของ FDA ว่าหน่วยงานได้ดำเนินการตามขั้นตอนที่หายากในการเรียกประชุมคณะผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาข้อเท็จจริงของการประเมินความเสี่ยงอีกครั้ง

ริชาร์ดสันซึ่งปัจจุบันเป็นที่ปรึกษาอิสระได้รับการร้องขอจากผู้ร้องหลายคนให้อัปเดตการประเมินความเสี่ยงเดิมของเขา การวิเคราะห์ใหม่โดยใช้ข้อมูลโดยละเอียดเกี่ยวกับจำนวนฟันที่เติมในประชากรสหรัฐฯเป็นศูนย์กลางของการอภิปรายในการประชุมคณะผู้เชี่ยวชาญของ FDA ในเดือนธันวาคม 2010 (ดู Richardson et al 2011⁵).

ข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนฟันที่อุดในประชากรอเมริกันมาจากการสำรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติซึ่งเป็นการสำรวจทั่วประเทศประมาณ 12,000 คนที่มีอายุ 24 เดือนขึ้นไปซึ่งเสร็จสิ้นในปี 2001-2004 โดย National Center for Health Statistics แผนก ของศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค เป็นการสำรวจที่ถูกต้องทางสถิติซึ่งเป็นตัวแทนของประชากรสหรัฐฯทั้งหมด

การสำรวจรวบรวมข้อมูลจำนวนผิวฟันที่อุด แต่ไม่ได้อยู่บนวัสดุอุดฟัน เพื่อแก้ไขข้อบกพร่องนี้กลุ่มของริชาร์ดสันได้จัดทำสถานการณ์สามแบบทั้งหมดที่แนะนำโดยวรรณกรรมที่ยังหลงเหลืออยู่: 1) พื้นผิวที่เต็มไปทั้งหมดเป็นแบบอะมัลกัม 2) 50% ของพื้นผิวที่เติมเป็นอมัลกัม 3) 30% ของอาสาสมัครไม่มีมัลกัมและ 50% ที่เหลือเป็นมัลกัม ภายใต้สถานการณ์ที่ 3 ซึ่งถือว่าการอุดฟันด้วยอะมัลกัมน้อยที่สุดวิธีคำนวณปริมาณปรอทจริงในแต่ละวัน ได้แก่

เด็กวัยเตาะแตะ 0.06 µg-Hg / kg-day
เด็ก 0.04
วัยรุ่น 0.04
ผู้ใหญ่ 0.06
ผู้สูงอายุ 0.07

ระดับยาที่ดูดซึมทุกวันเหล่านี้ตรงหรือเกินปริมาณที่ดูดซึมต่อวันของ Hg0 ที่เกี่ยวข้องกับ REL ที่เผยแพร่ดังที่แสดงในตารางที่ 2

มีการคำนวณจำนวนพื้นผิวอมัลกัมที่ไม่เกิน REL ของ US EPA ที่ 0.048 µg-Hg / kg ต่อวันสำหรับเด็กวัยเตาะแตะเด็กและวัยรุ่นเป็น 6 พื้นผิว สำหรับวัยรุ่นผู้ใหญ่และผู้สูงอายุจะมี 8 พื้นผิว เพื่อไม่ให้เกิน REL ของ California EPA ตัวเลขเหล่านี้จะเป็นพื้นผิว 0.6 และ 0.8

อย่างไรก็ตามการเปิดเผยข้อมูลโดยเฉลี่ยเหล่านี้ไม่ได้บอกเล่าเรื่องราวทั้งหมดและไม่ได้ระบุว่ามีคนจำนวนมากเกินขนาดที่ "ปลอดภัย" จากการตรวจสอบจำนวนฟันที่อุดทั้งหมดในประชากรริชาร์ดสันคำนวณว่าปัจจุบันจะมีชาวอเมริกัน 67 ล้านคนที่ได้รับสารปรอทจากอมัลกัมเกิน REL ที่ US EPA บังคับใช้ หากมีการใช้ California REL ที่เข้มงวดขึ้นตัวเลขนั้นจะเท่ากับ 122 ล้าน สิ่งนี้แตกต่างกับการวิเคราะห์ของ FDA ในปี 2009 ซึ่งพิจารณาเฉพาะจำนวนฟันที่อุดโดยเฉลี่ยเท่านั้นจึงช่วยให้การสัมผัสของประชากรเหมาะสมกับ EPA REL ในปัจจุบัน

สำหรับการขยายประเด็นนี้ Richardson (2003) ได้ระบุเอกสารสิบเจ็ดฉบับในวรรณกรรมที่นำเสนอการประมาณช่วงปริมาณการสัมผัสสารปรอทจากการอุดด้วยอมัลกัม ²³ รูปที่ 3 แสดงให้เห็นรวมถึงข้อมูลจากกระดาษปี 2011 ของเขาซึ่งแสดงน้ำหนักของหลักฐานในรูปแบบกราฟิก เส้นสีแดงในแนวตั้งแสดงถึงปริมาณที่เทียบเท่ากับ REL ของ California EPA ซึ่งเป็นข้อ จำกัด ด้านกฎระเบียบที่เข้มงวดที่สุดสำหรับการสัมผัสไอปรอทและ REL ของ US EPA ซึ่งผ่อนปรนมากที่สุด เห็นได้ชัดว่านักวิจัยส่วนใหญ่ที่มีเอกสารแสดงในรูปที่ 3 จะสรุปได้ว่าการใช้อมัลกัมอย่างไม่ จำกัด จะส่งผลให้สารปรอทได้รับสารปรอทมากเกินไป

อนาคตของอมัลกัมทันตกรรม

ในขณะที่เขียนนี้มิถุนายน 2012 องค์การอาหารและยายังไม่ได้ประกาศข้อสรุปสำหรับการพิจารณาเกี่ยวกับสถานะการกำกับดูแลของอมัลกัมทางทันตกรรม เป็นการยากที่จะเห็นว่าหน่วยงานจะสามารถให้ไฟเขียวอมัลกัมได้อย่างไรสำหรับการใช้งานที่ไม่ จำกัด เป็นที่ชัดเจนว่าการใช้อย่างไม่ จำกัด สามารถทำให้ผู้คนได้รับสารปรอทเกิน REL ของ EPA ซึ่งเป็นขีด จำกัด เดียวกับที่อุตสาหกรรมไฟฟ้าจากถ่านหินถูกบังคับให้ปฏิบัติตามและต้องใช้เงินหลายพันล้านดอลลาร์เพื่อทำสิ่งนี้ EPA คาดการณ์ว่าในปี 2016 การลดการปล่อยสารปรอทพร้อมกับเขม่าและก๊าซกรดจะช่วยประหยัดค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อปีได้ 59 พันล้านดอลลาร์ถึง 140 พันล้านดอลลาร์ป้องกันการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร 17,000 รายต่อปีพร้อมกับความเจ็บป่วยและการสูญเสียวันทำงาน

ยิ่งไปกว่านั้นความแตกต่างระหว่างแนวทางของ Mackert และ Berglund เพื่อความปลอดภัยของการควบรวมกิจการและแนวทางของ Richardson ยังเน้นให้เห็นถึงการแบ่งขั้วที่มีลักษณะของ“ สงครามการควบรวมกิจการ” ในประวัติศาสตร์ ไม่ว่าเราจะพูดว่า“ มันทำร้ายใครไม่ได้” หรือ“ ต้องทำร้ายใครสักคน” ในยุคของทันตกรรมบูรณะที่ทำจากเรซินที่ดีนี้เมื่อมีทันตแพทย์จำนวนมากขึ้นโดยไม่ต้องใช้อะมัลกัมเราจึงมีโอกาสที่จะดำเนินชีวิตตามหลักการป้องกัน ถึงเวลาที่เหมาะสมในการส่งมอบอมัลกัมทางทันตกรรมไปยังสถานที่ที่มีเกียรติในประวัติศาสตร์ทันตกรรมและปล่อยมันไป เราต้องเดินหน้าต่อไปกับการตกแต่ง - เพื่อพัฒนาวิธีการป้องกันผู้ป่วยและบุคลากรทางทันตกรรมจากการสัมผัสมากเกินไปเมื่อนำวัสดุอุดฟันออก ป้องกันพนักงานจากการเปิดรับแสงชั่วขณะสูงเช่นเกิดขึ้นเมื่อล้างกับดักอนุภาค

ปรอททันตกรรม อาจเป็นเพียงส่วนเล็ก ๆ ของปัญหาระดับโลก มลพิษของสารปรอทแต่เป็นส่วนที่ทันตแพทย์รับผิดชอบโดยตรง เราต้องดำเนินความพยายามในการปกป้องสิ่งแวดล้อมต่อไปเพื่อแยกน้ำเสียที่มีสารปรอทออกจากกระแสน้ำเสียแม้ว่าเราจะหยุดใช้เนื่องจากกังวลเรื่องสุขภาพของมนุษย์ก็ตาม

สตีเฟน เอ็ม. โคราล, DMD, FIAOMT

_________

สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องนี้โปรดดู "การประเมินความเสี่ยงของอมัลกัม 2010" และ "การประเมินความเสี่ยงของอมัลกัม 2005".

ในรูปแบบสุดท้ายบทความนี้ได้รับการตีพิมพ์ในฉบับเดือนกุมภาพันธ์ 2013 ของ“บทสรุปการศึกษาต่อเนื่องทางทันตแพทยศาสตร์."

การอภิปรายเพิ่มเติมเกี่ยวกับการประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับอมัลกัมทางทันตกรรมสามารถอ่านได้ใน "เอกสารระบุตำแหน่ง IAOMT ต่อต้านอมัลกัมทันตกรรม".

อ้างอิง

1 มาสิร่วมทุน การกัดกร่อนของวัสดุบูรณะ: ปัญหาและคำสัญญา Symposium: Status Quo and Perspectives of Amalgam and other Dental Materials, 29 เมษายน - 1 พฤษภาคม, (1994).

2 Haley พ.ศ. 2007 ความสัมพันธ์ของพิษของสารปรอทต่อการกำเริบของภาวะทางการแพทย์ที่จัดว่าเป็นโรคอัลไซเมอร์ Medical Veritas, 4: 1510–1524

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. การละลายของปรอทในระยะยาวจากอมัลกัมที่ไม่ปล่อยสารปรอท Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989 คุณสมบัติทางเคมีไฟฟ้าบางประการของการกัดกร่อนในร่างกายของอะมัลกัมทางทันตกรรม เจ. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma และ J Gravière 2011. การสัมผัสสารปรอทและความเสี่ยงจากอมัลกัมทางทันตกรรมในประชากรสหรัฐอเมริกาหลังปี 2000 วิทยาศาสตร์แห่งสิ่งแวดล้อมทั้งหมด 409: 4257-4268

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. วัสดุอุดฟัน“ เงิน” ทางทันตกรรม: แหล่งที่มาของการสัมผัสสารปรอทโดยการสแกนภาพทั้งตัวและการวิเคราะห์เนื้อเยื่อ FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. การถ่ายภาพการกระจายของสารปรอทที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันเข้าสู่เนื้อเยื่อลิงทั้งตัว. FASEB J, 4 (14): 3256-60

8 USEPA (สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา) 1995. ปรอทธาตุ (CASRN 7439-97-6). ระบบข้อมูลความเสี่ยงแบบบูรณาการ อัปเดตล่าสุดเมื่อวันที่ 1 มิถุนายน 1995 ออนไลน์ที่: http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (California Environmental Protection Agency) 2008. ปรอทอนินทรีย์ - ระดับการสัมผัสอ้างอิงเรื้อรังและสรุปความเป็นพิษเรื้อรัง. สำนักงานประเมินอันตรายอนามัยสิ่งแวดล้อมแคลิฟอร์เนีย EPA ลงวันที่ธันวาคม 2008 สรุปในบรรทัดที่: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; ดูรายละเอียดได้ที่: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW และคณะ 1992. ผลกระทบทางระบบประสาทเรื้อรังของธาตุปรอทในทันตแพทย์. บ. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian และ C Smith 2009. ไอปรอท (Hg0): ความไม่แน่นอนทางพิษวิทยาอย่างต่อเนื่องและกำหนดระดับการสัมผัสอ้างอิงของแคนาดา Regulatory Toxicology and Pharmacology, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. ข้อเสนอสำหรับความเข้มข้นอ้างอิงที่แก้ไข (RfC) สำหรับไอปรอทในผู้ใหญ่. วิทย์รวมสิ่งแวดล้อม 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y. , Buillemin, MP และคณะ 1983. การวัดการสั่นของมือที่เกิดจากการสัมผัสกับปรอทโลหะในอุตสาหกรรม บ. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 ปีกิวีแอล. 1989 ก. ปฏิกิริยาตอบสนองต่อหัวใจและหลอดเลือดและการสัมผัสไอปรอทในระยะยาวต่ำ Int. โค้ง. ครอบครอง สิ่งแวดล้อม สุขภาพ 61, 391–395

15 Piikivi, L. , Hanninen, H. , 1989b. อาการส่วนตัวและสมรรถภาพทางจิตใจของคนงานคลอรีน - อัลคาไล เรื่องอื้อฉาว J. สภาพแวดล้อมการทำงาน สุขภาพ 15, 69–74

16 Piikivi, L. , Tolonen, U. , 1989c. ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองในคนงานคลอร์อัลคาไลที่ได้รับไอปรอทในระยะยาวต่ำ บ. J. Ind. Med. 46, 370–375

17 Suzuki, T. , Shishido, S. , Ishihara, N. , 1976 ปฏิสัมพันธ์ของสารอนินทรีย์กับปรอทอินทรีย์ในการเผาผลาญในร่างกายมนุษย์ Int. โค้ง. ครอบครอง สิ่งแวดล้อมสุขภาพ 38, 103–113

18 Echeverria, D. , Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D. , Farin, FM, Li, T. , Garabedian, CE, 2006. ความสัมพันธ์ระหว่างความหลากหลายทางพันธุกรรมของ coproporphyrinogen oxidase การสัมผัสสารปรอททางทันตกรรมและการตอบสนองของระบบประสาท ในมนุษย์ Neurotoxicol. เทอราทอล. 28, 39–48

19 Mackert JR Jr. และ Berglund A. 1997 การได้รับสารปรอทจากการอุดฟันด้วยอมัลกัม: ปริมาณที่ดูดซึมและโอกาสที่จะเกิดผลเสียต่อสุขภาพ Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. การประเมินการสัมผัสสารปรอทและความเสี่ยงจากอมัลกัมทางทันตกรรม. จัดทำในนามของสำนักอุปกรณ์ทางการแพทย์สาขาการคุ้มครองสุขภาพ Health Canada 109p. ลงวันที่ 18 สิงหาคม 1995 ออนไลน์ที่: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM และ M. Allan 1996 การประเมินมอนติคาร์โลเกี่ยวกับการได้รับสารปรอทและความเสี่ยงจากเดนทัลอมัลกัม การประเมินความเสี่ยงของมนุษย์และระบบนิเวศ, 2 (4): 709-761.

22 องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา 2009. กฎสุดท้ายสำหรับอมัลกัมทันตกรรม. ออนไลน์ที่: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 ขยายมาจาก: Richardson, GM 2003 การสูดดมฝุ่นละอองที่ปนเปื้อนสารปรอทโดยทันตแพทย์: ความเสี่ยงในการทำงานที่ถูกมองข้าม การประเมินความเสี่ยงของมนุษย์และระบบนิเวศ, 9 (6): 1519 - 1531 รูปที่จัดทำโดยผู้เขียนผ่านการสื่อสารส่วนตัว

24 Roels, H. , Abdeladim, S. , Ceulemans, E. et al. 1987. ความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของปรอทในอากาศและในเลือดหรือปัสสาวะของคนงานที่สัมผัสกับไอปรอท. แอน. ครอบครอง Hyg., 31 (2): 135-145.