ตัวอย่าง
รายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดครั้งเดียวสำหรับผู้ปลดฟัน
เพื่อให้เป็นไปตาม 40 CFR 441.50
แนวทางและมาตรฐานการจำกัดการปล่อยน้ำทิ้งสำหรับหมวดหมู่คลินิกทันตกรรม
คำแนะนำ:
แบบฟอร์มต่อไปนี้เป็นตัวอย่างข้อมูลขั้นต่ำที่สถานพยาบาลทันตกรรมต้องยื่นในรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบครั้งเดียว ตามที่กำหนดไว้ในแนวทางและมาตรฐานข้อจำกัดด้านน้ำทิ้งสำหรับประเภทคลินิกทันตกรรม (“กฎเกณฑ์อะมัลกัมทันตกรรม”) สถานพยาบาลทันตกรรมบางแห่งไม่จำเป็นต้องยื่นรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบครั้งเดียว ดู ส่วนการบังคับใช้ (§ 441.10) เพื่อตรวจสอบว่าสถานประกอบการของคุณจำเป็นต้องส่งรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดครั้งเดียวหรือไม่
หมายเหตุถึงสถานพยาบาลทันตกรรม: อย่ากรอกและส่งแบบฟอร์มนี้ เว้นแต่จะได้รับคำสั่งจากหน่วยงานควบคุมของคุณ โปรดติดต่อหน่วยงานควบคุมของคุณเพื่อกำหนดแบบฟอร์มที่จะใช้ หน่วยงานควบคุมของคุณอาจเป็นหน่วยงานสาธารณูปโภคด้านน้ำเสีย หน่วยงานจัดการน้ำเสียของรัฐ หรือสำนักงานคุ้มครองสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (US EPA) ประจำภูมิภาค สำหรับความช่วยเหลือในการกำหนดหน่วยงานควบคุมของคุณ โปรดดูเว็บไซต์ของ EPA: www.epa.gov/eg/แนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับน้ำทิ้งจากทันตกรรม.
ข้อมูลทั่วไป
| ชื่อสิ่งอำนวยความสะดวก | ||||||||
| ที่อยู่ทางกายภาพของสถานพยาบาลทันตกรรม | ||||||||
| เมืองที่อยู่: | สถานะ: | รหัสไปรษณีย์: | ||||||
| ที่อยู่ทางไปรษณีย์ | ||||||||
| เมืองที่อยู่: | สถานะ: | รหัสไปรษณีย์: | ||||||
| ติดต่อสถานที่ | ||||||||
| โทรศัพท์: | อีเมล: | |||||||
| ชื่อเจ้าของ: | ||||||||
| ชื่อของผู้ดำเนินการหากแตกต่างจากเจ้าของ: | ||||||||
ความเหมาะสม: โปรดเลือกหนึ่งในรายการต่อไปนี้
| ☐ | สถานพยาบาลแห่งนี้เป็นสถานพยาบาลที่ต้องปฏิบัติตามกฎนี้ (40 CFR ตอนที่ 441) และใช้ใส่หรือถอดอะมัลกัมทางทันตกรรม
กรอกส่วน A, B, C, D และ E ให้ครบถ้วน |
| ☐ | สถานพยาบาลแห่งนี้เป็นสถานที่ปล่อยสารออกจากฟันที่อยู่ภายใต้กฎนี้ และ (1) จะไม่วางอะมัลกัมทางทันตกรรม และ (2) จะไม่นำอะมัลกัมออก ยกเว้นในกรณีฉุกเฉินจำกัด หรือสถานการณ์ที่ไม่ได้วางแผนหรือคาดคิดมาก่อน
กรอกเฉพาะส่วน E เท่านั้น |
| (Aยัง เลือกถ้าใช้ได้) การโอนกรรมสิทธิ์ (§ 441.50(ก)(4)) | |
| ☐ | สถานพยาบาลแห่งนี้เป็นสถานพยาบาลที่ต้องปฏิบัติตามกฎนี้ (40 CFR ตอนที่ 441) และได้ส่งรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบครั้งเดียวไปแล้วก่อนหน้านี้ หน่วยงานนี้กำลังส่งรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดแบบครั้งเดียวฉบับใหม่เนื่องจากมีการโอนกรรมสิทธิ์ตามที่กำหนดโดย § 441.50(ก)(4). |
ส่วน A
คำอธิบายสิ่งอำนวยความสะดวก
| จำนวนเก้าอี้ทั้งหมด: | ||||
| จำนวนเก้าอี้ทั้งหมดที่อาจมีอะมัลกัมอยู่ในน้ำเสียที่เกิดขึ้น (เช่น เก้าอี้ที่สามารถวางหรือถอดอะมัลกัมออกได้) | ||||
| คำอธิบายของเครื่องแยกอะมัลกัมหรืออุปกรณ์เทียบเท่าที่ใช้งานในปัจจุบัน: | ||||
| ใช่ ☐ | ไม่ ☐ | โรงงานได้ปล่อยน้ำเสียจากกระบวนการอัลกามัลก่อนวันที่ 14 กรกฎาคม 2017 ภายใต้ความเป็นเจ้าของใดๆ | ||
ส่วน B
คำอธิบายของเครื่องแยกอะมัลกัมหรืออุปกรณ์เทียบเท่า
| ☐ | สถานพยาบาลทันตกรรมได้ติดตั้งเครื่องแยกอะมัลกัมที่เป็นไปตามมาตรฐาน ISO 11143 (หรือ ANSI/ADA 108-2009) จำนวนหนึ่งเครื่องขึ้นไป (หรืออุปกรณ์เทียบเท่า) ที่จะดักจับขยะที่มีอะมัลกัมทั้งหมดไว้ในเก้าอี้จำนวนดังต่อไปนี้ ซึ่งอาจเกิดการวางหรือเอาอะมัลกัมออกได้: | เก้าอี้: | |||
| ☐ | สถานพยาบาลทันตกรรมที่ติดตั้งก่อนวันที่ 14 มิถุนายน 2017 มีเครื่องแยกอะมัลกัมที่มีอยู่หนึ่งเครื่องขึ้นไปที่ไม่เป็นไปตามข้อกำหนด § 441.30(a)(1)(i) และ (ii) ตามจำนวนเก้าอี้ที่สามารถวางหรือถอดอะมัลกัมได้ดังนี้: | เก้าอี้: | |||
| ฉันเข้าใจว่าตัวแยกดังกล่าวจะต้องเปลี่ยนด้วยตัวแยกอะมัลกัมหนึ่งตัวหรือมากกว่า (หรืออุปกรณ์เทียบเท่า) ที่ตรงตามข้อกำหนดของ § 441.30(ก)(1) or § 441.30(ก)(2)หลังจากอายุการใช้งานสิ้นสุดลง และไม่เกินวันที่ 14 มิถุนายน พ.ศ. 2027 แล้วแต่ว่ากรณีใดจะถึงก่อน | |||||
| ทำ | รุ่น | ปีของการติดตั้ง | |||
| ☐ | โรงงานของฉันใช้งานอุปกรณ์เทียบเท่า | ||||
| ทำ | รุ่น | ปีของการติดตั้ง | ประสิทธิภาพการกำจัดโดยเฉลี่ยของอุปกรณ์เทียบเท่าตามที่กำหนดต่อ § 441.30(a)(2)i-iii. | ||
หมวด C
การออกแบบ การดำเนินงาน และการบำรุงรักษาเครื่องแยกอะมัลกัม/อุปกรณ์เทียบเท่า
| ☐ | YES | ฉันรับรองว่าเครื่องแยกอะมัลกัม (หรืออุปกรณ์เทียบเท่า) ได้รับการออกแบบและจะดำเนินการและบำรุงรักษาเพื่อให้เป็นไปตามข้อกำหนดใน § 441.30 or § 441.40. | ||
| ผู้ให้บริการบุคคลที่สามอยู่ภายใต้สัญญากับสิ่งอำนวยความสะดวกนี้เพื่อให้แน่ใจว่าการดำเนินงานและการบำรุงรักษาที่เหมาะสมตาม § 441.30 or § 441.40. | ||||
| ☐ | YES | ชื่อผู้ให้บริการบุคคลที่สาม (เช่น ชื่อบริษัท) ที่บำรุงรักษาเครื่องแยกอะมัลกัมหรืออุปกรณ์เทียบเท่า (ถ้ามี): | ||
| ☐ | NO | หากไม่มี ให้ระบุคำอธิบายเกี่ยวกับวิธีปฏิบัติที่ใช้โดยโรงงานเพื่อให้แน่ใจว่าการดำเนินงานและการบำรุงรักษาเหมาะสมตาม § 441.30 or § 441.40. | ||
| อธิบายการปฏิบัติ: | ||||
ส่วน D
การรับรองแนวทางปฏิบัติการจัดการที่ดีที่สุด (BMP)
| ☐ | เครื่องปลดฟันที่กล่าวถึงข้างต้นกำลังปฏิบัติตาม BMP ต่อไปนี้ตามที่ระบุไว้ใน § 441.30(ข) or § 441.40 และจะทำต่อไป
|
ส่วน E
คำชี้แจงการรับรอง
| สำหรับ § 441.50(ก)(2)รายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดครั้งเดียวจะต้องได้รับการลงนามและรับรองโดยเจ้าหน้าที่บริษัทที่รับผิดชอบ หุ้นส่วนทั่วไปหรือเจ้าของหากสถานพยาบาลทันตกรรมเป็นห้างหุ้นส่วนหรือเจ้าของคนเดียว หรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาตอย่างถูกต้องตามข้อกำหนดของ § 403.12(ล). | |||
| “ฉันเป็นเจ้าหน้าที่บริษัทที่มีความรับผิดชอบ หุ้นส่วนทั่วไปหรือเจ้าของกิจการ (หากสถานที่นั้นเป็นห้างหุ้นส่วนหรือเจ้าของคนเดียว) หรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาตอย่างถูกต้องตามข้อกำหนดของ § 403.12(l) ของสถานพยาบาลทันตกรรมที่ระบุข้างต้น และขอรับรองภายใต้บทลงโทษของกฎหมายว่าเอกสารฉบับนี้และเอกสารแนบทั้งหมดจัดทำขึ้นภายใต้การกำกับดูแลของข้าพเจ้าตามระบบที่ออกแบบมาเพื่อให้มั่นใจว่าบุคลากรที่มีคุณสมบัติเหมาะสมได้รวบรวมและประเมินข้อมูลที่ส่งมาอย่างถูกต้อง จากการสอบถามของข้าพเจ้าเกี่ยวกับบุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่บริหารจัดการระบบ หรือบุคคลที่รับผิดชอบโดยตรงในการรวบรวมข้อมูล ข้อมูลที่ส่งมาตามความรู้และความเชื่อที่ดีที่สุดของข้าพเจ้าเป็นความจริง ถูกต้อง และครบถ้วน ข้าพเจ้าตระหนักดีว่าการส่งข้อมูลเท็จมีโทษร้ายแรง รวมถึงอาจต้องถูกปรับและจำคุกหากรู้เห็นการละเมิด | |||
| ชื่อตัวแทนที่ได้รับอนุญาต (พิมพ์ชื่อ): | |||
| โทรศัพท์: | อีเมล: | ||
| ลายเซ็นตัวแทนผู้มีอำนาจ | วันที่ | ||
ระยะเวลาเก็บรักษา- สำหรับ § 441.50(ก)(5)
| ตราบใดที่สถานพยาบาลทันตกรรมที่อยู่ภายใต้ส่วนนี้ยังคงเปิดดำเนินการอยู่ หรือจนกว่าจะมีการโอนกรรมสิทธิ์ สถานพยาบาลทันตกรรม ตัวแทน หรือผู้แทนของสถานพยาบาลทันตกรรมจะต้องรักษารายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดครั้งเดียวนี้ไว้ และต้องทำให้พร้อมสำหรับการตรวจสอบในรูปแบบทางกายภาพหรือทางอิเล็กทรอนิกส์ |
