การพิจารณาคดีอามัลกัมสำหรับเด็กของ Casa Pia

หลักฐานของ FDA ที่ว่าการสัมผัสกับอะมัลกัมไม่ส่งผลต่อผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระยะยาว

Woods, JS และคณะ, “ไบโอมาร์กเกอร์ของความสมบูรณ์ของไตในเด็กและวัยรุ่นที่สัมผัสกับสารปรอทในอะมัลกัมทางทันตกรรม: ผลการทดลองอะมัลกัมสำหรับเด็กของ Casa Pia” การวิจัยด้านสิ่งแวดล้อม, เล่มที่ 108, หน้า 393-399, 2008.

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ยังคงใช้การศึกษาที่อ้างอิงข้างต้นและการศึกษาอื่นๆ บนเว็บไซต์ของตน (มีไฮเปอร์ลิงก์อยู่ด้านบน) และในเอกสารการควบคุมพิเศษ[1] เพื่อโฆษณาความปลอดภัยของการอุดฟันแบบอะมัลกัม แม้จะมีข้อมูลใหม่มาหักล้างหรือลดผลกระทบของผลการศึกษาเบื้องต้นก็ตาม

ข้อมูลสำหรับการศึกษาครั้งนี้และการศึกษาก่อนหน้าและต่อๆ มา มาจากการทดลอง Casa Pia ซึ่งข้อมูลพอร์ฟีรินในปัสสาวะ ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่ละเอียดอ่อนของการสัมผัสปรอท ได้รับมาแต่ไม่ได้รับการตรวจสอบในรายงานเบื้องต้น

ในการทดลองนี้ พบว่าปริมาณปรอทในปัสสาวะของเด็กเล็ก (อายุ 8–9 ปี) เพิ่มขึ้นระหว่างการสัมผัสสูงสุดในปีที่ 2–3* ซึ่งบ่งชี้ถึงผลกระทบต่อไตที่อาจเกิดขึ้นได้[2]ประการที่สาม พวกเขาพบความแตกต่างระหว่างเพศอย่างชัดเจนในสารปรอทในปัสสาวะ FDA เลือกที่จะเพิกเฉยต่อผลการวิจัยเหล่านี้

*ในการทดลอง พบว่าระดับปรอทในปัสสาวะ (U-Hg) พุ่งสูงสุดที่ ~3.2 µg/L ในปีที่ 2 จากนั้นจึงลดลงสู่ระดับพื้นฐานในปีที่ 7 (แม้จะได้รับการอุดฟันแบบอะมัลกัมเพิ่มขึ้น) น่าจะสะท้อนถึงข้อจำกัดในการขับถ่ายมากกว่าการสัมผัสที่ลดลง, อาจประเมินภาระภายในร่างกายต่ำเกินไป[3]

ในการทดลองในนิวอิงแลนด์ พบว่าไมโครอัลบูมินูเรีย (ซึ่งเป็นเครื่องหมายของความผิดปกติของไตที่ไม่ชัดเจน) พบบ่อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้อะมัลกัมในช่วงปีที่ 3–5 (OR ~1.8) รวมถึงกรณีที่เป็นต่อเนื่อง ซึ่งทำให้เกิดคำถามถึงคำกล่าวอ้างที่ว่า "ไม่มีผลในระดับอวัยวะ"[4]

แม้แต่กลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ (n ≈ 500) อาจขาดความไวในการตรวจจับ ผลกระทบต่อระบบประสาทและการรับรู้หรือไตที่ละเอียดอ่อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้การทดสอบทางคลินิกแบบกว้างๆ แทนที่จะใช้จุดสิ้นสุดทางพิษวิทยาของระบบประสาทแบบเฉพาะทาง[5] นักวิจารณ์ได้แนะนำว่ามาตรการต่อเนื่อง (เช่น การนำกระแสประสาท งานการใส่ใจ) หรือ ประชากรย่อยที่อ่อนไหวทางพันธุกรรม (เช่น ความหลากหลายของเมทัลโลไทโอเนอีน) ไม่ได้รับการตรวจสอบอย่างเพียงพอ

สองประเด็นนี้มีความสำคัญ: ผู้วิจารณ์วิพากษ์วิจารณ์ การนำเสนอจุดสิ้นสุดแบบเลือกสรรอย่างยอดเยี่ยม ข้อมูลพอร์ฟีริน (ซึ่งรวบรวมไว้แต่ไม่ได้นำเสนอ)และ การแยกเด็กที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมหรือทางคลินิกออกไปซึ่งทำให้สรุปไปในทางด้านความปลอดภัย

พื้นที่วิจารณ์ ข้อกังวลที่เฉพาะเจาะจง
biomarkers ขาดสัญญาณพิษต่อไต/ระบบประสาทที่ละเอียดอ่อนในพอร์ฟีรินในปัสสาวะ
เมตริกการเปิดรับแสง ระดับ U-Hg ที่ลดลงสะท้อนถึงขีดจำกัดการขับถ่าย ไม่ใช่การสัมผัสที่แท้จริง
ผลกระทบต่อไต ไมโครอัลบูมินูเรียบ่งชี้ถึงความเครียด/ความเสียหายของไตเล็กน้อย
ความอ่อนไหวทางสถิติ การศึกษาอาจได้รับพลังไม่เพียงพอสำหรับขนาดผลที่เล็ก
การเลือกปลายทาง การทดสอบแบบหยาบอาจมองข้ามความเป็นพิษต่อระบบประสาทที่ละเอียดอ่อนหรือกลุ่มย่อยที่อ่อนไหว

ผลการวิจัยที่ระบุไว้ข้างต้นเน้นย้ำว่าในขณะที่ Lauterbach et al. สรุป ไม่มีอันตรายต่อระบบประสาทความกังวลที่ถูกต้องยังคงมีอยู่เกี่ยวกับ ผลกระทบต่อไตที่ละเอียดอ่อน, ข้อจำกัดในการวัดการรับแสงและ ศักยภาพในการมองข้ามผลกระทบต่อระบบประสาทที่เป็นพิษในกลุ่มย่อยที่มีความอ่อนไหวการติดตามผลการศึกษาแบบครอบคลุมด้วยไบโอมาร์กเกอร์ที่กำหนดเป้าหมายและการทดสอบที่ละเอียดอ่อนยังคงมีความจำเป็น[6] นอกจากนี้ ยังไม่ได้คำนึงถึงปริมาณการสัมผัสด้วย – ไม่ว่าจะสัมผัสกับอะมัลกัมหรือไม่ก็ตาม สารประกอบที่มีอะมัลกัมทั้งหมดก็ถูกจัดกลุ่มรวมกัน นี่เป็นอีกจุดสำคัญ

การศึกษาติดตามเพิ่มเติม

ความหลากหลายทางพันธุกรรมและความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น

การปรับเปลี่ยนผลกระทบทางระบบประสาทของปรอทโดยความหลากหลายทางพันธุกรรมของ metallothionein ในเด็ก

เด็ก (อายุ 8–12 ปี) จากการทดลอง Casa Pia ครั้งแรกได้รับการกำหนดจีโนไทป์สำหรับเมทัลโลไธโอนีนสองรูปแบบ (MT1M rs2270837 และ MT2A rs10636) ในกลุ่ม เด็กชายอัลลีลเฉพาะของ MT1M และ MT2A แสดงให้เห็น ปฏิสัมพันธ์ที่สำคัญ กับการได้รับสารปรอทในปัสสาวะ ซึ่งสัมพันธ์กับ ประสิทธิภาพแย่ลง ในหลายโดเมนของระบบประสาทและพฤติกรรม (ความจำ ความสนใจ ฯลฯ) ไม่พบผลดังกล่าวใน เด็กผู้หญิงที่ระบุว่ากลุ่มย่อยที่อ่อนไหวทางพันธุกรรม โดยเฉพาะเด็กผู้ชายที่มี MT บางชนิด สามารถประสบกับผลข้างเคียงได้ แม้ว่าผลลัพธ์โดยเฉลี่ยจะดูปลอดภัยก็ตาม[7]

การติดตามผลทางระบบประสาทและไตเพิ่มเติม

เบลลิงเจอร์และคณะ (การทดลองอะมัลกัมสำหรับเด็กนิวอิงแลนด์ – NECAT)

เด็กได้รับการติดตามผลเป็นเวลา 5 ปี โดยประเมินระดับสติปัญญา ความจำ ทักษะการมองเห็นและการเคลื่อนไหว สมาธิ และการทำงานของสมอง ไม่มีความแตกต่างโดยเฉลี่ยระหว่างกลุ่มอะมัลกัมและกลุ่มคอมโพสิต อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้ยอมรับว่าอาจมีผลกระทบเล็กน้อยหรือล่าช้าซึ่งไม่สามารถตรวจพบได้[8] ไกลออกไป ผู้ถืออะมัลกัมทั้งหมดถูกจัดให้อยู่ในกลุ่มเดียวกัน โดยไม่คำนึงถึงระดับการสัมผัส - ไม่มีการดำเนินการวิเคราะห์ความสัมพันธ์

การวิเคราะห์ใหม่โดย Geier และ Geier ในปี 2012 ของการทดลอง Casa Pia พบความสัมพันธ์ที่สำคัญระหว่างการได้รับปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมและระดับปรอทในปัสสาวะตามขนาดยา[9]

การวิเคราะห์ไบโอมาร์กเกอร์พอร์ฟีรินและปรอทอย่างต่อเนื่อง

การวิเคราะห์ซ้ำอีกครั้งของชุดข้อมูล Casa Pia ซึ่งดำเนินการโดย Geier et al. (2012) ได้ตรวจสอบโปรไฟล์ของปรอทและพอร์ฟีรินในปัสสาวะอย่างละเอียดพอร์ไฟรินเป็นโมเลกุลในวิถีการผลิตฮีม ฮีมมีบทบาทหลายอย่างในร่างกายมนุษย์ หนึ่งในนั้นคือเป็นส่วนประกอบของฮีโมโกลบิน ซึ่งเป็นโมเลกุลที่นำออกซิเจนไปยังเซลล์ของเรา วิถีนี้มีหลายขั้นตอน ดังนั้นจึงมีพอร์ไฟรินหลายชนิด ปรอท และมีเพียงปรอทเท่านั้นที่ยับยั้งการผลิตพอร์ไฟริน 3 ขั้นตอนสุดท้าย ได้มีการเปรียบเทียบการสัมผัสกับปรอทกับทุกขั้นตอนของวิถีพอร์ไฟริน แสดงให้เห็นความสัมพันธ์โดยตรง โดยการสัมผัสปรอทผ่านการอุดฟันแบบอะมัลกัมส่งผลให้พอร์ฟีริน 3 ตัวสุดท้ายลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ดังนั้น เมื่อวิเคราะห์ข้อมูลชุดเดียวกันอย่างเหมาะสม โดยใช้การวัดตามปริมาณยา แทนที่จะจัดกลุ่มผู้เข้าร่วมเป็นผู้ที่มีอะมัลกัมและผู้ที่ไม่มีอะมัลกัม ข้อมูลจะยืนยันว่าการสัมผัสสารอุดฟันอะมัลกัมมากขึ้น (เช่น ขนาด จำนวน และระยะเวลาที่สัมผัส) จะทำให้มีปริมาณปรอทในปัสสาวะเพิ่มขึ้น และประสิทธิภาพในการผลิตฮีมซึ่งเป็นหน้าที่พื้นฐานของร่างกายมนุษย์ลดลง อย. ยังคงปฏิเสธเรื่องนี้ต่อไป – แต่เป็นเพียงสามัญสำนึกและการอ่านเอกสารต่างๆ รวมถึงจดหมายที่ผู้เขียนเอกสาร Casa Pia Trial ฉบับแรกต้องเขียนขึ้นอย่างไร้ประโยชน์[10] การหักล้างวิทยาศาสตร์ของ Geier และ Geier แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าแม้การสัมผัสสารปรอทจากการอุดฟันอะมัลกัมในระยะเวลาสั้นๆ (8 ปี) ก็ทำให้การทำงานของเซลล์หยุดชะงัก ดังนั้น การอุดฟันอะมัลกัมปรอทจึงจัดอยู่ในประเภทที่ไม่ปลอดภัย เราต้องสงสัยว่า DeRouen และ Lauterbach นอนหลับได้อย่างไรในตอนกลางคืน เมื่อรู้ว่าการเจาะลึกข้อมูล เช่น การวิเคราะห์ปริมาณการตอบสนอง มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเปิดเผยผลกระทบ เหตุใดพวกเขาจึงยืนกรานที่จะจัดกลุ่มสารที่มีอะมัลกัมทั้งหมดไว้ในประเภทเดียว ทำให้ข้อมูลไม่ชัดเจน นักระบาดวิทยาที่มีความรู้ความสามารถย่อมรู้ถึงข้อบกพร่องของการดำเนินการทางวิทยาศาสตร์ในลักษณะนี้

โฟกัส ผลการวิจัย
ความอ่อนแอทางพันธุกรรม ตัวแปร MT เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ทางพฤติกรรมประสาทที่ไม่พึงประสงค์ในเด็กชาย (www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
การแบ่งชั้นตัวอย่าง ผลกระทบอาจถูกปกปิดเมื่อไม่พิจารณาถึงความแปรปรวนทางพันธุกรรม
เครื่องหมายทางไต/ไบโอมาร์กเกอร์ โปรไฟล์ของปรอทและพอร์ฟีรินในปัสสาวะสะท้อนถึงความหลากหลายของปริมาณยาและการตอบสนอง
การได้รับสารในระยะยาว พลวัตการขับถ่ายปรอทเปลี่ยนแปลงไปตามกาลเวลา แสดงให้เห็นว่าจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบของเนื้อเยื่อ

หลักฐานที่กว้างขึ้นของปฏิสัมพันธ์ทางพันธุกรรม

เอกสารขาวของ FDA (2021) ทบทวนการศึกษาหลายชิ้นที่แสดงให้เห็น: ความหลากหลายใน BDNF, ซีพีอ็อกซ์4และ MT ยีนสามารถส่งผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญ ผลลัพธ์ด้านพฤติกรรมประสาทและจิตพลศาสตร์ ในผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรมที่ได้รับสารปรอทในระดับต่ำ[11]

การศึกษา Casa Pia และ NECAT ทั้งสองแสดงให้เห็นว่าระดับปรอทในปัสสาวะจะสูงสุดประมาณ 2–4 ปีหลังการวางอะมัลกัม แม้ว่าจะวางอะมัลกัมใหม่แล้วก็ตาม จากนั้นก็ลดลง ซึ่งอาจเกิดจากการเปลี่ยนแปลง พลวัตการขับถ่าย, ไม่ลดการรับแสง[12]

[1] ศูนย์อุปกรณ์และสุขภาพรังสีวิทยา “อะมัลกัมทางทันตกรรม ปรอท และโลหะผสมอะมัลกัม – คำแนะนำการควบคุมพิเศษระดับ II สำหรับอุตสาหกรรมและเจ้าหน้าที่ FDA” องค์การอาหารและยา, FDA, 23 มีนาคม 2021, https://www.fda.gov/medical-devices/guidance-documents-medical-devices-and-radiation-emitting-products/dental-amalgam-mercury-and-amalgam-alloy-class-ii-special-controls-guidance-industry-and-fda-staff.

[2] Xibiao Ye และคณะ “พิษต่อไต พิษต่อระบบประสาท และการสัมผัสสารปรอทในเด็กที่มีและไม่มีการอุดฟันด้วยอะมัลกัม” วารสารนานาชาติด้านสุขอนามัยและสุขภาพสิ่งแวดล้อม 212, ไม่ใช่. ฉบับที่ 4 (2009): 10.1016/j.ijheh.2008.09.004, https://doi.org/10.1016/j.ijheh.2008.09.004

[3] James S. Woods และคณะ “การมีส่วนร่วมของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อการขับถ่ายปรอทในปัสสาวะในเด็ก” มุมมองอนามัยสิ่งแวดล้อม 115, ฉบับที่ 10 (2007): 1527–31, https://doi.org/10.1289/ehp.10249.

[4] Lars Barregard และคณะ, “ผลกระทบของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อไตในเด็ก: การทดลองอะมัลกัมของเด็กในนิวอิงแลนด์” มุมมองอนามัยสิ่งแวดล้อม 116, ฉบับที่ 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504.

[5] Gene E. Watson และคณะ “ผลลัพธ์การพัฒนาระบบประสาทในเด็กอายุ 5 ปีในเด็กที่ได้รับอะมัลกัมทางทันตกรรมจากมารดาก่อนคลอด: การศึกษาโภชนาการเพื่อพัฒนาการเด็กในเซเชลส์” พิษวิทยาและเทราโทโลยี 39 (2013): 57–62, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.07.003.

[6] Martin Lauterbach และคณะ, “ผลลัพธ์ทางระบบประสาทในเด็กที่มีและไม่มีการสัมผัสสารปรอทที่เกี่ยวข้องกับอะมัลกัม: การสังเกตตามยาวเจ็ดปีในการทดลองแบบสุ่ม” วารสารของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (1939) 139, ฉบับที่ 2 (2008): 138–45, https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0128.

[7] James S. Woods และคณะ “การดัดแปลงผลทางระบบประสาทของปรอทโดยความหลากหลายทางพันธุกรรมของเมทัลโลไทโอเนอินในเด็ก” พิษวิทยาและเทราโทโลยี 39 (2013): 36–44, https://doi.org/10.1016/j.ntt.2013.06.004.

[8] DC Bellinger และคณะ “การวิเคราะห์ปริมาณ-ผลของการสัมผัสสารอุดฟันและการทำงานของระบบประสาทจิตวิทยาของเด็ก: การทดลองสารอุดฟันในเด็กนิวอิงแลนด์” เจแอมบุ๋มรศ 138 (กันยายน 2007): 1210–16.

[9] DA Geier และคณะ “ความสัมพันธ์ที่ขึ้นอยู่กับปริมาณระหว่างการได้รับสารปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมและระดับสารปรอทในปัสสาวะ: การประเมินเพิ่มเติมของการทดลองอะมัลกัมทางทันตกรรมสำหรับเด็กของ Casa Pia” พิษวิทยาของมนุษย์และการทดลอง 31, ฉบับที่ 1 (2012): 11–17, https://doi.org/10.1177/0960327111417264.

[10] TA DeRouen และคณะ “การวิจารณ์การวิเคราะห์ข้อมูล Casa Pia ใหม่เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างพอร์ฟีรินและกลูตาไธโอน-เอส-ทรานสเฟอเรสกับการสัมผัสกับอะมัลกัมทางทันตกรรม” พิษวิทยาของมนุษย์และการทดลอง 34, ฉบับที่ 3 (2015): 330–32, https://doi.org/10.1177/0960327114542885.

[11] สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา, “เอกสารข้อมูล: การปรับปรุง/ทบทวนของ FDA เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อสุขภาพที่อาจไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารปรอทในอะมัลกัมทางทันตกรรม” องค์การอาหารและยา, FDA, 30 มกราคม 2025, https://www.fda.gov/medical-devices/dental-amalgam-fillings/white-paper-fda-updatereview-potential-adverse-health-risks-associated-exposure-mercury-dental.

[12] Woods และคณะ “การมีส่วนร่วมของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อการขับปรอทในปัสสาวะในเด็ก”