คำร้องของ FDA เพื่อขอพิจารณาใหม่ในปี 2025 – ห้ามใช้วัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมปรอท

ผู้ร้องเรียนที่ระบุไว้ด้านล่างนี้ยื่นคำร้องเพื่อขอพิจารณาใหม่ตาม 21 CFR § 10.33 และขอให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาสั่งห้ามการใช้วัสดุอุดฟันแบบหุ้มด้วยปรอทเป็นวัสดุบูรณะฟันอย่างเป็นทางการ หรือจัดประเภทวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมใหม่จากชั้น II เป็นชั้น III

ก. ผู้ร้อง :

1. สถาบันการแพทย์ช่องปากและพิษวิทยานานาชาติ (“IAOMT”)
2. บริษัท ทันตกรรมอะมัลกัม เมอร์คิวรี โซลูชั่นส์ อิงค์ (“DAMS INC”)

คำร้องของพลเมือง

ผู้ลงนามด้านล่างยื่นคำร้องนี้เพื่อพิจารณาคำตัดสินของคณะกรรมการอีกครั้ง

กรรมการอาหารและยา ประจำสำนวนเลขที่ ________________.

ก. การดำเนินการที่ร้องขอ:

คำร้องนี้เกี่ยวข้องกับแคปซูลปรอทในช่องปาก (ต่อไปนี้จะเรียกว่า “วัสดุอุดฟันปรอท” หรือ “อะมัลกัมทันตกรรม”) จึงขอให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ดำเนินการดังต่อไปนี้เกี่ยวกับการอุดฟันปรอท:

1. ห้ามใช้วัสดุอุดฟันที่บรรจุปรอทแบบหุ้มเป็นวัสดุบูรณะฟันอย่างเป็นทางการตามมาตรา 516 แห่งการแก้ไขเพิ่มเติมเกี่ยวกับอุปกรณ์ทางการแพทย์ปี 1976 (21 USC § 360f) และ 21C.FR 895 ความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องกับการใช้ปรอททางทันตกรรมก่อให้เกิดอันตรายที่ไม่สมเหตุสมผลโดยตรงและมีนัยสำคัญต่อสุขภาพของผู้ที่ใช้ปรอททางทันตกรรม รวมถึงผู้ที่ใช้ปรอท (เช่น บุคลากรทางทันตกรรม)

2. อีกวิธีหนึ่งคือใส่ไส้ปรอทแบบหุ้มไว้ในชั้น III ตามมาตรา 513(3) ของพระราชบัญญัติ (21 USC § 360c(e)) และ 21 CFR 860 และหาหลักฐานความปลอดภัยและประสิทธิผลที่เข้มงวด

3. หากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ตัดสินใจจัดวัสดุอุดฟันปรอทแบบห่อหุ้มไว้ในประเภทที่ 0 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาควรกำหนดข้อจำกัด (ไม่ใช่การควบคุมพิเศษหรือคำแนะนำ) เกี่ยวกับการใช้วัสดุนี้ในเด็กอายุ 19-4 ปี สตรีวัยเจริญพันธุ์ ผู้ที่มีภาวะไตบกพร่อง ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และระบบประสาทบกพร่อง ผู้ที่มีความไวต่อสารปรอท ผู้ที่ตรวจพบอะพอลิโปโปรตีน E4 หรือโคโพรพอไฟริโนเจนออกซิเดส (CPOXXNUMX) และบุคคลอื่นๆ ในกลุ่มประชากรย่อยที่ไวต่อสารปรอทตามที่อธิบายไว้ในที่นี้ ทั้ง “การควบคุมประเภทที่ XNUMX” และ “การควบคุมพิเศษ” ไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยที่สมเหตุสมผลสำหรับทุกภาคส่วนของประชากรทั่วไปของเราได้ การรับประกันความปลอดภัยที่สมเหตุสมผลสามารถทำได้โดยการยกเลิกการใช้วัสดุอุดฟันหรือจัดไว้ในประเภทที่ XNUMX เท่านั้น อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีเพียง 15% ของคนอเมริกันเท่านั้นที่ไม่เข้าข่ายความเสี่ยงตามที่ระบุไว้ข้างต้น การห้ามใช้คือทางออกเดียวที่แท้จริง (ดู ภาคผนวก I).

ข. ความเป็นมา:

ชาวอเมริกันมากกว่า 122 ล้านคน หรือประมาณ 1 ใน 3 ของประชากร มีการอุดฟันด้วยสารปรอท^[1] โดยมีผู้ได้รับผลกระทบเพิ่มขึ้นหลายล้านคนต่อปี ผู้ที่ได้รับผลกระทบมากที่สุดคือผู้มีรายได้น้อยที่ต้องพึ่งพาความช่วยเหลือจากรัฐบาล ซึ่งรวมถึงผู้สูงอายุ ทหารผ่านศึก และทหารผ่านศึก การที่ยังคงอนุญาตและสนับสนุนการใช้อะมัลกัมต่อไป เท่ากับเป็นการบีบให้กลุ่มเปราะบางเหล่านี้ต้องได้รับทางเลือกที่ถูกที่สุดและอันตรายที่สุด โดยไม่มีทางเลือกอื่น

เพื่อลดการสัมผัสกับสารปรอท สหรัฐอเมริกาต้องยุติการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมและชดเชยเฉพาะทางเลือกที่ปราศจากสารปรอทเท่านั้น การสัมผัสสารปรอทมีมากที่สุดทั้งในระหว่างการใส่และการถอด แต่แม้หลังจากใส่แล้ว อะมัลกัมก็ยังคงปล่อยไอปรอทออกมาอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระหว่างการรับประทานอาหาร การเคี้ยว หรือการแปรงฟัน ถึงแม้ว่าสารปรอทจะถูกมองข้าม แต่สิ่งสำคัญที่ควรกล่าวถึงก็คือ ปรอทยังปล่อยก๊าซออกมาในอัตราที่สูงขึ้นเมื่อวัสดุอุดฟันอะมัลกัมแตก ซึ่งมักถูกมองข้ามไป การสัมผัสสารนี้เป็นอันตรายต่อสุขภาพของมนุษย์ ดังที่ได้กล่าวไว้ Minamata ประชุม. ภาคผนวก I เน้นย้ำการศึกษาเมื่อเร็วๆ นี้ที่เชื่อมโยงการได้รับปรอทเรื้อรังจากการอุดฟันกับปัญหาสุขภาพที่ร้ายแรง

การห้ามใช้วัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมไม่เพียงแต่จะช่วยลดความเสี่ยงต่อสุขภาพเท่านั้น แต่ยังช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ทางทันตกรรมและลดค่าใช้จ่ายในระยะยาวอีกด้วย อะมัลกัมจำเป็นต้องกำจัดโครงสร้างฟันที่แข็งแรงออกและทำให้ฟันอ่อนแอลง ซึ่งมักนำไปสู่รอยแตก การรักษารากฟัน หรือการถอนฟัน^[2] ดู ภาคผนวก II เพื่อดูหลักฐานหลายบรรทัดที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าวัสดุอุดฟันเรซินคอมโพสิตที่ทำจากควอตซ์หรือผงซิลิกอนในเมทริกซ์เรซินเป็นทางเลือกที่ดีกว่า

การห้ามใช้สารอัลกามัลจะช่วยปกป้องสิ่งแวดล้อม ปรอทประมาณ 2,220 เมตริกตันถูกปล่อยออกมาจากกิจกรรมของมนุษย์ทุกปี^[3] โดยอะมัลกัมทางทันตกรรมมีส่วนทำให้เกิดมลพิษทางอากาศ (การเผาศพ การปล่อยมลพิษจากคลินิก) น้ำ (น้ำเสีย) และดิน (การฝังกลบ การฝังศพ) EPA ตระหนักถึงภัยคุกคามนี้ จึงออกกฎ 94 หน้า กำหนดให้คลินิกทันตกรรมที่ใช้อะมัลกัมต้องติดตั้งแผ่นกั้น^[4] แต่มีเพียง 40% เท่านั้นที่ปฏิบัติตาม ตัวแยกเหล่านี้ป้องกันไม่ให้ปรอทเข้าสู่ระบบบำบัดน้ำเสียของเทศบาล ซึ่งคลินิกทันตกรรมเป็นแหล่งสะสมปรอทหลัก^[5] ปล่อยได้ถึงปีละ 5.1 ตัน^[6] แม้ว่าข้อกำหนดในการติดตั้งแผ่นแยกอะมัลกัมจะมีผลบังคับใช้ในเดือนกรกฎาคม 2020 แต่การบังคับใช้ยังขาดอยู่ ทันตแพทย์เพียงแค่ส่งรายงานการปฏิบัติตามข้อกำหนดเพียงครั้งเดียว (ดู ภาคผนวก III) โดยไม่มีการติดตามตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง หมายความว่าทันตแพทย์ 60% ที่ไม่ใช้แผ่นแยกฟันจะไม่ได้รับผลกระทบใดๆ แม้จะติดตั้งแล้ว แผ่นแยกฟันเพียงอย่างเดียวก็ไม่ได้รับประกันการควบคุมปริมาณปรอท: การศึกษาในคลินิก 12 แห่งพบว่าการบำรุงรักษาแผ่นแยกฟันอะมัลกัมอย่างถูกต้องช่วยลดการปลดปล่อยปรอทได้อย่างมีนัยสำคัญ จาก 84 กรัม เหลือ 6 กรัมต่อเก้าอี้^[7] สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ระบุว่า “การกำจัดปรอทเมื่อปรอทอยู่ในรูปแบบเข้มข้นและจัดการง่ายในอะมัลกัมทางทันตกรรม ก่อนที่จะเจือจางและกำจัดออกได้ยากและมีค่าใช้จ่ายสูง ถือเป็นขั้นตอนที่สมเหตุสมผลเพื่อป้องกันไม่ให้ปรอทถูกปล่อยสู่สิ่งแวดล้อม ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อมนุษย์ได้”^[8] แต่นั่นเป็นเรื่องจริงหรือ? คงจะรอบคอบกว่าหากบังคับใช้วัสดุทางเลือก และห้ามใช้วัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมปรอทสมัยสงครามกลางเมืองทั้งหมดใช่หรือไม่?

ค. ประวัติศาสตร์:

สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบความล้มเหลวทางกฎหมายและข้อบังคับที่ทำให้มีการละเลยในเรื่องของการอุดฟันมานานหลายทศวรรษ และมีความจำเป็นเร่งด่วนในการห้ามใช้ทั่วประเทศ

การบูรณะด้วยอะมัลกัมมีการใช้งานมานานกว่า 150 ปีแล้ว เนื่องจากการใช้งานที่ยาวนาน อะมัลกัมจึงได้รับการ "ยกเว้น" ไว้ ดังนั้นจึงไม่ต้องผ่านข้อกำหนดการทดสอบก่อนนำออกสู่ตลาด

ในปี พ.ศ. 1976 รัฐสภาได้มีคำสั่งให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ดำเนินการจัดประเภทอะมัลกัมสำหรับฟันให้แล้วเสร็จ ในปี พ.ศ. 2009 ภายใต้แรงกดดันจากคดีความของประชาชน สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้ดำเนินการจัดประเภทอะมัลกัมสำหรับฟันให้แล้วเสร็จและระบุว่าอะมัลกัมไม่เป็นอันตรายต่อทุกคนที่มีอายุมากกว่า 6 ปี การจำแนกประเภทใช้เวลา 33 ปี อย่างไรก็ตาม การพิจารณาจัดประเภทมีข้อบกพร่องร้ายแรง เนื่องจากไม่ได้คำนึงถึงขอบเขตการสัมผัสสารอันตรายทั้งหมดในแต่ละบุคคล และไม่ได้ควบคุมน้ำหนักตัว กล่าวอีกนัยหนึ่ง เด็กน้ำหนัก 40 ปอนด์ได้รับการวิเคราะห์ในลักษณะเดียวกันกับชายอายุ 200 ปี น้ำหนัก 60 ปอนด์ นอกจากนี้ยังไม่รวมเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีทั้งหมด และไม่ได้ควบคุมขนาดของวัสดุอุดฟันอะมัลกัม ซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญ ประเด็นเหล่านี้ถูกโต้แย้งโดยประชาชนผู้กังวล บังคับให้ FDA ต้องเรียกประชุมคณะผู้เชี่ยวชาญเพื่อพิจารณาการประเมินความเสี่ยงใหม่ ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดเพิ่มเติมต่อไป

เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2009 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้มีคำตัดสินเป็นครั้งแรกว่าอะมัลกัมสำหรับฟันควรอยู่ในประเภทที่ 2009 ของ FDA ในนามของ IAOMT และผู้ยื่นคำร้องอื่นๆ และเพื่อตอบสนองต่อคำตัดสินนี้ ผม เจมส์ เลิฟ ทนายความ ได้จัดทำคำร้องของพลเมืองต่อ FDA (หมายเลขคดีพลเมือง FDA-0357-P-25, 2009 กรกฎาคม 4) เพื่อขอให้มีคำสั่งทางปกครอง ซึ่งรวมถึงคำสั่งดังต่อไปนี้: การหยุดใช้วัสดุอุดฟันอะมัลกัมปรอทในบุคคลกลุ่มต่อไปนี้: เด็กเล็ก สตรี และโดยเฉพาะอย่างยิ่งสตรีวัยเจริญพันธุ์ ผู้ป่วยที่มีภาวะไต ภูมิคุ้มกัน และระบบประสาทบกพร่อง ผู้ที่มีความไวต่อปรอท ผู้ที่ตรวจพบอะพอลิโปโปรตีน E4 หรือโคโพรพอไฟริโนเจน ออกซิเดส (CPOX21) เป็นบวก และบุคคลอื่นๆ ในกลุ่มประชากรย่อยที่ไวต่อสารปรอทตามที่ระบุไว้ในคำร้อง ผมได้โต้แย้งว่า “[ทั้ง] การควบคุมประเภท II หรือการควบคุมพิเศษ [ไม่สามารถ] ทำให้เกิดความมั่นใจในความปลอดภัยที่สมเหตุสมผลสำหรับทุกภาคส่วนของประชากรทั่วไปของเราได้ ความมั่นใจในความปลอดภัยที่สมเหตุสมผล [สามารถ] ทำได้โดยการยกเลิกการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรม หรือโดยการจัดให้อยู่ในประเภท III เท่านั้น” [สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้ให้คำตอบชั่วคราวต่อคำร้องนี้เมื่อวันที่ 2010 มกราคม XNUMX โดยไม่มีสาระสำคัญใดๆ]

เพื่อตอบสนองต่อคำร้องเหล่านี้และคำร้องอื่นๆ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้จัดให้มีการพิจารณาคดีต่อหน้าคณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ในเดือนธันวาคม พ.ศ. 2010 FDA ได้มอบหมายให้ทีมผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบการได้รับสารปรอทและความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรม โดยใช้เกณฑ์วัดที่ระมัดระวังที่สุด พบว่าชาวอเมริกันกว่า 67 ล้านคนได้รับสารปรอทเกินปริมาณสูงสุดที่กำหนดโดยสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ซึ่งถือว่าปลอดภัย^[9] ผลการวิจัยนี้ถูกนำมาใช้เป็นประเด็นสำคัญในการพิจารณาของคณะผู้เชี่ยวชาญขององค์การอาหารและยา (FDA) ดร. ริชาร์ดสัน หัวหน้านักวิทยาศาสตร์ กล่าวว่า “สัดส่วนของประชากรชาวอเมริกันที่คาดว่าจะได้รับไอปรอทเกินปริมาณสูงสุดที่ปลอดภัยของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (USEPA) อันเนื่องมาจากอะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นสูงมาก และจะไม่ได้รับการสนับสนุนหรืออนุญาตจากกฎระเบียบสำหรับการสัมผัสสารจากแหล่งอื่นๆ” องค์การอาหารและยา (FDA) เองได้มอบหมายให้ดร. ริชาร์ดสันเป็นผู้แจ้งกฎระเบียบ แต่กลับเลือกที่จะไม่ดำเนินการใดๆ

ในฐานะผู้เขียนคำร้องสามฉบับและทนายความของ IAOMT ผมได้รับเวลาหนึ่งช่วงในการกล่าวต่อคณะที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ ซึ่งส่วนใหญ่ได้รับมอบหมายให้นักวิทยาศาสตร์ที่มีความรู้ในหัวข้อนี้ เมื่อการพิจารณาคดีเหล่านี้เสร็จสิ้นลง นายแพทย์เจฟฟรีย์ ชูเรน หัวหน้าศูนย์อุปกรณ์และสุขภาพรังสีวิทยาของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้ให้คำยืนยันกับผู้เข้าร่วมว่า FDA จะออกคำวินิจฉัยเกี่ยวกับคำร้องเหล่านี้ก่อนสิ้นปี 2011

ไม่มีการตอบกลับจาก FDA ในช่วงปลายปี 2011 ภายในปี 2014 ผู้ที่เกี่ยวข้องกับคำร้องของ FDA และการพิจารณาคดีที่ตามมาต่างหมดหวังที่จะได้รับคำตอบใดๆ เราทราบว่าคณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ได้แนะนำ FDA เป็นการส่วนตัว ซึ่งรายงานไว้ล่วงหน้าว่าลงวันที่ “มกราคม 2012” ให้ “พิจารณาคำเตือนเกี่ยวกับการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมในหญิงตั้งครรภ์ เด็กเล็ก และผู้ที่มีภาวะไตทำงานผิดปกติ ความบกพร่องทางระบบประสาท หรือแพ้ปรอทและส่วนประกอบอื่นๆ ของวัสดุอุดฟันอะมัลกัมทางทันตกรรม” FDA ยังระบุในรายงานดังกล่าวว่า “อย่างไรก็ตาม วัสดุทางเลือก เช่น เรซินคอมโพสิต ที่ไม่มีส่วนผสมของปรอท ก็สามารถนำมาใช้อุดฟันได้เช่นกัน สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) เชื่อว่าวัสดุทางเลือกเหล่านี้น่าจะเหมาะที่สุดที่จะนำเสนอเป็นแนวทางแรกในการดูแลฟื้นฟูโดยลดการใช้สารอัลกามัลให้น้อยที่สุด” (ดู ภาคผนวก II)

เจ้าหน้าที่ FDA แจ้งอย่างเงียบๆ ว่าหน่วยงานแม่ของ FDA ซึ่งก็คือกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ ("HHS") ได้ยุติการควบคุมปัญหานี้ของ FDA โดยไม่เปิดเผย

McClatchy DC News ซึ่งได้รับการยอมรับในระดับประเทศได้บรรยายกิจกรรมข้างต้นอย่างละเอียดและรวมถึงรายงานที่ถูกระงับเมื่อวันที่ 21 กรกฎาคม 2015 (ภาคผนวกที่ 4 และ V) เกร็ก กอร์ดอน ผู้สื่อข่าว รับทราบถึงการสื่อสารด้านความปลอดภัยของคณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่ส่งถึงสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) และรับทราบถึงการตัดสินใจของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) ที่จะปกปิดการสื่อสารนี้ นายกอร์ดอนกล่าวว่า “ข้อเสนอนี้และการปฏิเสธอย่างลับๆ หลังจากการวิเคราะห์ต้นทุนและผลประโยชน์โดยเจ้าหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ ทำให้รัฐบาลโอบามาตกอยู่ในสถานการณ์ที่ลำบากใจในการปกปิดการสื่อสารด้านความปลอดภัยมานานกว่าสามปี ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อชาวอเมริกันหลายล้านคน”

ในนามของ IAOMT และหน่วยงานอื่นๆ ดิฉันได้รับคำสั่งศาลให้บังคับคำร้องของ FDA ต่อคำร้องดังกล่าว ดิฉันได้ยื่นฟ้องต่อศาลแขวงสหรัฐฯ ประจำเขตโคลัมเบียในเดือนมีนาคม 2014 เพื่อขอให้ศาลมีคำร้องดังกล่าว หลังจากนั้นไม่นาน FDA ก็ตกลงที่จะจัดทำคำร้อง คำร้องลงวันที่ 27 มกราคม 2015 ซึ่ง Leslie Kux รองกรรมาธิการฝ่ายนโยบายได้ยื่นและลงนามแล้ว ได้ปฏิเสธคำร้องดังกล่าว FDA ปฏิเสธที่จะจำกัดการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ได้จัดประเภทวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอทเป็นประเภท III และไม่ได้เปิดเผยข้อมูลที่มีความหมายและเกี่ยวข้องต่อสาธารณชน เพื่อให้ผู้ป่วยทางทันตกรรมสามารถตัดสินใจได้อย่างรอบคอบ นอกจากนี้ FDA ยังไม่ได้จำกัดการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมในกลุ่มประชากรย่อยที่มีความเสี่ยงใดๆ ที่ระบุไว้โดยคณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ในปี 2010 การตอบสนองมุ่งเน้นไปที่การวิพากษ์วิจารณ์วิทยาศาสตร์ที่นำเสนอในคำร้องอย่างไม่ถูกต้อง การอ้างอิงการศึกษาทางวิทยาศาสตร์เพื่อสนับสนุนจุดยืนของ FDA อย่างไม่ถูกต้องและไม่ครบถ้วน และแสดงให้เห็นถึงความรู้เพียงเล็กน้อยเกี่ยวกับความสำคัญของการประเมินความเสี่ยง

ในความเป็นจริง ในหน้า 1 คุณคุกซ์กล่าวว่า “คำถามสำคัญในการประเมินความเสี่ยงของอะมัลกัมทางทันตกรรมคือ ระดับของไอปรอทที่ปล่อยออกมาจากอะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นเป็นอันตรายหรือเกี่ยวข้องกับผลเสียต่อสุขภาพหรือไม่ และหากเป็นเช่นนั้น ในระดับใด” (ดู ภาคผนวก VIการตอบสนองของ FDA และ ภาคผนวก VI (ตามที่ FDA รับรอง) ถึงแม้ว่าเป็นที่ทราบกันดีว่าปรอทธาตุ ซึ่งเป็นปรอทที่ "ระเหย" ออกมาจากวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมตลอด 24 ชั่วโมง เป็นสารพิษต่อระบบประสาท ดังนั้น EPA และ ASTDR จึงได้กำหนดค่า REL ที่สูงเกินขีดจำกัดในผู้ที่อุดฟันแบบอะมัลกัม (ซึ่งจะกล่าวถึงในเชิงลึกต่อไป) และนั่นคือ "คำถามสำคัญ" – ชาวอเมริกันที่อุดฟันแบบอะมัลกัมมีระดับสารปรอทเกินขีดจำกัดดังกล่าวในแต่ละวันหรือไม่ ซึ่งอาจส่งผลให้ต้องสัมผัสกับสารพิษต่อระบบประสาทนี้เป็นเวลานานหลายปี หลักฐานมีน้ำหนักมาก ดังที่จะนำเสนอต่อไป อย่างไรก็ตาม การที่ FDA คาดหวังว่าจำเป็นต้องมีการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมแบบล่วงหน้าเพื่อแสดงหลักฐานที่ชัดเจนนั้น ถือเป็นการคิดที่ผิดพลาด เนื่องจากการทดลองดังกล่าวจะขัดต่อหลักจริยธรรม และการศึกษาประเภทนี้ไม่ได้รับทุนสนับสนุนจากรัฐบาลกลาง โอกาสในการรับทุนยังไม่มี* แม้ว่า FDA จะกล่าวซ้ำแล้วซ้ำเล่าในคำตอบของ Leslie Kux ว่า ​​"มีข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระยะยาวอย่างจำกัดหรือไม่มีเลย" และ "จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม"

เลสลี คุกซ์ ผู้อำนวยการสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ระบุในคำตอบปี 2015 เกี่ยวกับการอุดฟันด้วยวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมว่า “วัสดุอุดฟันชนิดนี้มีขอบเขตการใช้งานที่กว้างขวางในสถานการณ์ทางคลินิก ใช้งานง่าย และค่อนข้างไวต่อการเปลี่ยนแปลงของเทคนิคการจัดการและสภาวะในช่องปาก นอกจากนี้ยังมีความแข็งแรง ความทนทาน และคุณสมบัติที่แข็งแรงในระดับเล็กน้อย ซึ่งอาจช่วยป้องกันฟันผุซ้ำได้” หากเคยเป็นเช่นนั้น คำกล่าวเหล่านี้ก็ไม่ใช่ความจริงอีกต่อไป มีหลักฐานมากมายที่แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงความเหนือกว่าของวัสดุอุดฟันคอมโพสิตเหนือวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัม ดู ภาคผนวก II.

เลสลี คุกซ์ ผู้อำนวยการสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) นำเสนอผลการศึกษา Casa Pia Children's ฉบับดั้งเดิม ซึ่งถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างหนักว่าเป็น “การศึกษา” ที่ FDA ใช้เป็นพื้นฐานในการกำหนดกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับความปลอดภัยของอะมัลกัมในเด็ก ดู ภาคผนวก VIII เพื่อสรุปข้อวิพากษ์วิจารณ์และผลการวิจัยใหม่ที่เกี่ยวข้องกับการศึกษา Casa Pia เธอบิดเบือนข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ เน้นย้ำข้อบกพร่องทางวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนจุดยืนของ FDA และระบุข้อสรุปที่ไม่สมเหตุสมผล เช่นข้อสรุปนี้เมื่ออธิบายถึงการศึกษาของ Barreguard และคณะในปี 2008: “ในการทดลองที่นิวอิงแลนด์^[10] กลุ่มเด็กที่ได้รับการบูรณะด้วยอะมัลกัมหรือคอมโพสิตเมื่ออายุ 6-8 ปี และได้รับการติดตามผลเป็นเวลา 5 ปี ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า แม้ว่าระดับไมโครอัลบูมินูเรีย [ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของไต] จะสูงกว่าในกลุ่มที่รักษาด้วยอะมัลกัม แต่ระดับของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของไตอีกสามชนิดไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่รักษาด้วยอะมัลกัมและคอมโพสิต เราจะมองข้ามไปได้หรือไม่ว่าตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของการบาดเจ็บของไตสูงขึ้นในเด็กที่รักษาด้วยอะมัลกัม เพราะตัวบ่งชี้ทางชีวภาพอื่นๆ ไม่สูงขึ้น

เลสลี คุกซ์ ผู้อำนวยการสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ระบุซ้ำแล้วซ้ำเล่าในคำตอบปี 2015 ว่า “FDA ยังเชื่ออีกว่าแม้ว่าผู้ป่วยอะมัลกัมที่มีพื้นผิวที่บรรจุอะมัลกัมจำนวนมากอาจได้รับไอปรอทในปริมาณที่สูงกว่าระดับ REL ที่มีอยู่ในแต่ละวัน แต่เพียงเท่านี้ก็ไม่ได้บ่งชี้ว่าจะเกิดผลกระทบต่อสุขภาพจากอะมัลกัมทางทันตกรรม” คำกล่าวเหล่านี้ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่าเลสลี คุกซ์และ FDA เลือกที่จะเพิกเฉยต่อสาระสำคัญว่าทำไม REL จึงถูกกำหนดขึ้น เหตุใดจึงมีความสำคัญ และเหตุใดจึงต้องปฏิบัติตาม ตัวอย่างเช่น ในระบบข้อมูลความเสี่ยงแบบบูรณาการ (IRIS) ของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ภายใต้มาตรฐานปรอท ธาตุ; CASRN 7439-97-6 สามารถดูข้อมูลต่อไปนี้ ซึ่งอธิบายเหตุผลและวิธีการกำหนดขีดจำกัดดังกล่าว: “ความเข้มข้นอ้างอิงในการหายใจ (RfC) …. ตั้งอยู่บนสมมติฐานที่ว่าเกณฑ์สำหรับผลกระทบที่เป็นพิษบางอย่าง เช่น ภาวะเซลล์ตาย RfC ในการหายใจพิจารณาผลกระทบที่เป็นพิษต่อทั้งระบบทางเดินหายใจ (ประตูทางเข้า) และผลกระทบต่อระบบทางเดินหายใจส่วนปลาย (ผลกระทบนอกระบบทางเดินหายใจ) โดยแสดงเป็นหน่วย mg/m³โดยทั่วไป ค่า RfC เป็นการประมาณค่า (โดยมีความไม่แน่นอนที่อาจครอบคลุมถึงระดับหนึ่งลำดับความสำคัญ) ของปริมาณการสัมผัสสารปรอทต่อวันของประชากรมนุษย์ (รวมถึงกลุ่มย่อยที่ไวต่อสารนี้) ซึ่งมีแนวโน้มที่จะไม่มีความเสี่ยงที่เห็นได้ชัดต่อผลกระทบที่เป็นอันตรายตลอดชีวิต ค่า RfC ของสารปรอทคำนวณตามวิธี Interim Methods for Development of Inhalation Reference Doses (EPA/600/8-88/066F สิงหาคม 1989) และต่อมาตามวิธี Methods for Derivation of Inhalation Reference Concentrations and Application of Inhalation Dosimetry (EPA/600/8-90/066F ตุลาคม 1994) ค่า IRIS ของสารปรอทนี้คำนวณและได้รับการสนับสนุนจากงานวิจัยทางวิทยาศาสตร์จำนวนหนึ่ง^[11] – ซึ่ง FDA เลือกที่จะเพิกเฉยต่อสิ่งเหล่านี้

ในเดือนพฤษภาคม ปี 2019 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้ขอความคิดเห็นจากประชาชนชาวอเมริกันเกี่ยวกับอุปกรณ์การแพทย์ รวมถึงอะมัลกัม เพื่อประกอบการตัดสินใจด้านกฎระเบียบ จากความคิดเห็น 278 ข้อที่ FDA ได้รับเกี่ยวกับอุปกรณ์การแพทย์ มี 244 ข้อที่เกี่ยวข้องกับอะมัลกัม ไม่มีข้อใดเลยที่สนับสนุนการใช้อะมัลกัม และส่วนใหญ่เรียกร้องให้มีการห้ามใช้หรือให้เหตุผลว่าเหตุใดจึงควรมีการห้ามใช้ พวกเขากล่าวถึงประสบการณ์ส่วนตัวเกี่ยวกับอะมัลกัม พวกเขากล่าวถึงความเจ็บป่วย พวกเขากล่าวถึงช่วงเวลาหลายปีในชีวิตของพวกเขา บางครั้งรวมถึงตลอดชีวิตที่ถูกทำลายลงเพราะความเจ็บป่วยที่เกิดจากการอุดฟันด้วยอะมัลกัม^[12]

ในเดือนพฤศจิกายน พ.ศ. 2019 มีการประชุม FDA อีกครั้ง โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้คำแนะนำ FDA เกี่ยวกับประเด็นทางวิทยาศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการปลูกถ่ายโลหะ^[13] การประชุมสองวันนี้ใช้เวลาทั้งวันในการหารือเกี่ยวกับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม ก่อนการประชุม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้จัดทำเอกสารเกี่ยวกับอะมัลกัมจำนวน 186 หน้าสำหรับตนเองและคณะผู้เชี่ยวชาญ หัวข้อ หลักฐานทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับผลกระทบต่อสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ที่รายงานเกี่ยวกับปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม: วรรณกรรมเชิงระบบ (2010 – ปัจจุบัน)เอกสารดังกล่าวนำเสนอผลการศึกษาที่ดำเนินการมาตั้งแต่การประชุม FDA ปี 2009 และข้อสรุปที่ FDA ได้สรุปเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าว ที่น่าสนใจคือ เอกสารดังกล่าวไม่มีผลการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงที่น่าตกใจระหว่างการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดและการสัมผัสสารอะมัลกัมทางทันตกรรมระหว่างตั้งครรภ์^[14] (ดู ภาคผนวก X(การละเว้นข้อมูลนี้และการละเว้นข้อมูลอื่นๆ ของ FDA) งานวิจัยอีกชิ้นหนึ่งที่ถูกละเว้นจากเอกสาร ได้เปรียบเทียบสถานะสุขภาพของทันตแพทย์ 600 คน กับกลุ่มผู้ที่ไม่ใช่ทันตแพทย์ โดยควบคุมตัวแปรสำคัญ การเปรียบเทียบนี้ดำเนินการโดยการเข้าถึงข้อมูลการใช้ยาของพวกเขา การศึกษาพบว่าทันตแพทย์ใช้ยามากกว่าผู้ที่ไม่ใช่ทันตแพทย์อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับโรคหลายชนิด รวมถึงโรคทางระบบประสาทและโรคหัวใจและหลอดเลือด คำอธิบายโดยละเอียดของงานวิจัยนี้และงานวิจัยทางระบาดวิทยาอื่นๆ ที่ดำเนินการตั้งแต่ปี พ.ศ. 2019 อยู่ในภาคผนวก XI

ในบทสรุปผู้บริหารของรายงานปี 2019 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) สรุปว่า “…หลักฐานในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนความสัมพันธ์เชิงสาเหตุระหว่างปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมกับผลกระทบต่อสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ตามที่รายงานไว้ ซึ่งสอดคล้องกับการประเมินขององค์กรวิทยาศาสตร์อื่นๆ เช่น รายงาน SCENIHR ล่าสุด (2015 สหภาพยุโรป) ซึ่งสรุปว่าอะมัลกัมทางทันตกรรมไม่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อสุขภาพสำหรับประชากรทั่วไป…” การประเมิน SCENIHR นี้ ซึ่ง FDA อ้างอิงนั้นไม่เป็นความจริงอีกต่อไป (ดู ภาคผนวก XII) ดังนั้น FDA จะต้องพิจารณาและเคารพที่ SCENIHR ตระหนักดีถึงอันตรายจากปรอทและการอุดฟันแบบอะมัลกัมที่ถูกห้ามใช้ทั่วทั้งสหภาพยุโรปและประเทศอื่นๆ อีกหลายประเทศ (ดู ภาคผนวก XIII).

การประชุมของ FDA ในเดือนพฤศจิกายน 2019 ได้รับความคิดเห็นจากสาธารณชนจำนวน 186 รายการก่อนการประชุม โดยหลายรายการมาจากนักวิทยาศาสตร์ และหลายรายการมาจากผู้ป่วยพิษปรอท บุคคลและสมาชิกกลุ่มผลประโยชน์พิเศษได้เข้าร่วมการประชุมและกล่าวแสดงความคิดเห็น ความคิดเห็นส่วนใหญ่เกี่ยวกับอะมัลกัมและวิทยากรเกี่ยวกับอะมัลกัมทั้งหมด ยกเว้นตัวแทนจาก ADA ได้เรียกร้องให้มีการควบคุมการใช้อะมัลกัม โดยไม่คำนึงถึงเอกสารความยาว XNUMX หน้า ซึ่งระบุอย่างชัดเจนว่า FDA จะไม่เปลี่ยนจุดยืนเดิมเกี่ยวกับอะมัลกัม เมื่อสิ้นสุดการประชุม สมาชิกคณะผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่เห็นพ้องต้องกันว่าการอุดฟันอะมัลกัมจากปรอทได้ผ่านพ้นช่วงรุ่งเรืองแล้ว ดร. เจสัน คอนเนอร์ หนึ่งในคณะผู้เชี่ยวชาญ กล่าวว่า หากผลิตภัณฑ์ออกสู่ตลาดวันนี้และผลิตจากวัสดุที่มีพิษสูงถึง 50% และเราจะใช้วัสดุดังกล่าวกับกลุ่มประชากรด้อยโอกาสเป็นหลัก เราคงไม่ได้ประชุมกันหรอก FDA คงไม่ยอมอนุมัติหรอก

คณะผู้เชี่ยวชาญเห็นพ้องต้องกันโดยทั่วไปว่าควรเดินหน้าออกกฎระเบียบควบคุมอะมัลกัมในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง แต่ประธาน FDA ดร. ราจ ราว เพิกเฉยต่อข้อเสนอนี้ อันที่จริง ในบรรดาความคิดเห็นหลายข้อของเขาที่ระบุว่าไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะยืนยันได้ว่าอะมัลกัมไม่ปลอดภัย (และถูกคัดค้านโดยสมาชิกคณะกรรมการ) เขากล่าวว่า “[บางที] การประกาศของ FDA เกี่ยวกับระดับสารปรอทในปลาอาจได้รับการพิจารณาใหม่อีกครั้ง เพื่อให้เป็นการประกาศที่ครอบคลุมมากขึ้นเกี่ยวกับผลกระทบโดยรวมที่อาจเกิดขึ้นจากสารปรอทจากปลา จากอะมัลกัมในช่องปาก และจากสิ่งแวดล้อมโดยรวม ซึ่งอาจเป็นประเด็นที่ควรพิจารณา” ลิงก์สำหรับวิดีโอการประชุมนี้ไม่มีให้สาธารณชนเข้าถึงได้อีกต่อไป แต่ FDA สามารถเข้าถึงได้ในคลังข้อมูลของพวกเขาอย่างแน่นอน สามารถอ่านคำแถลงของ ดร. ราว ได้ใน Day 2 ชั่วโมงที่ 6:27

เหตุใด FDA จึงยอมลำบากจัดการประชุมครั้งสำคัญนี้และเชิญผู้เชี่ยวชาญผู้ทรงคุณวุฒิมาร่วมเป็นคณะทำงาน หากพวกเขายังคงยึดมั่นในจุดยืนเดิม? บางทีการประชุมของ FDA อาจเกิดจากการประชุมครั้งที่สามของอนุสัญญามินามาตะว่าด้วยปรอท ซึ่งมีกำหนดจัดขึ้นภายในเวลาไม่ถึงสองสัปดาห์หลังจากการประชุมของ FDA วัตถุประสงค์ประการหนึ่งของการประชุมอนุสัญญามินามาตะคือการพิจารณาว่าควรแก้ไขขั้นตอนการลดการใช้สารอะมัลกัมทั่วโลกที่ตกลงกันไว้ก่อนหน้านี้ให้หมดสิ้นไปโดยสมบูรณ์หรือไม่

การประชุมอนุสัญญามินามาตะเป็นแรงบันดาลใจให้เกิดข้อคิดเห็นของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (ADA) ซึ่งเผยแพร่เมื่อเดือนก่อนหน้านั้นอย่างแน่นอน ใจความสำคัญของข้อคิดเห็นของ ADA ซึ่งเผยแพร่ในเดือนตุลาคม 2019 คือการห้ามใช้อะมัลกัมเป็นความคิดที่แย่มาก^[15] ในบรรดาเหตุผลหลายประการที่ระบุว่าเหตุใดการเลิกใช้จึงถือเป็น "การเร็วเกินไปและไร้ประโยชน์" ผู้เขียนระบุว่า "ทางเลือกที่ดีกว่า [สำหรับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม] ยังไม่เข้าถึงภาครัฐ" นั่นเป็นข้อความที่เป็นเท็จ (ดู ภาคผนวก II) ผู้เขียนยังบอกเป็นนัยว่าวัสดุคอมโพสิตนั้นแข็งเกินไปสำหรับทันตแพทย์ที่จะวาง หากเป็นเช่นนั้นจริง โดยไม่ต้องถูกบังคับ เหตุใดทันตแพทย์ชาวอเมริกันกว่า 50% จึงไม่ใช้อะมัลกัมอีกต่อไป จากการสำรวจที่ดำเนินการมานานกว่า 10 ปี ที่ผ่านมา แม้ว่าจะแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ แต่ทันตแพทย์มากกว่าครึ่งหนึ่งในสหรัฐอเมริกาไม่ได้ทำการอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัม^[16] นอกจากนี้ยังแตกต่างกันไปในแต่ละพื้นที่ เช่น ทันตแพทย์ในพื้นที่ชนบทจะวางอะมัลกัมมากที่สุด ขณะที่ทันตแพทย์ในเขตชานเมืองจะวางอะมัลกัมน้อยที่สุด การศึกษาล่าสุดยืนยันผลการวิจัยนี้^[17] หากทันตแพทย์ประมาณครึ่งหนึ่งในสหรัฐอเมริกาไม่ได้ทำการใส่อะมัลกัม ซึ่งเป็นทางเลือกที่ถูกกว่าและง่ายกว่า และทำให้ทันตแพทย์ได้รับกำไรมากกว่า พวกเขารู้อะไรในขณะที่อีกครึ่งหนึ่งเลือกที่จะเพิกเฉย? เราควรสันนิษฐานว่าพวกเขามีทักษะมากกว่า 50% ที่ยังคงใช้อยู่หรือไม่? เราควรสันนิษฐานว่าทันตแพทย์ยุโรปมีทักษะมากกว่าทันตแพทย์อเมริกันหรือไม่? เนื่องจากอะมัลกัมทางทันตกรรมถูกห้ามใช้ในทุกประเทศในสหภาพยุโรปและอีกหลายประเทศ (ดู ภาคผนวก XIII) เป็นไปได้มากที่สุดว่าใครก็ตามที่อ่านเอกสารนี้อยู่ คงไปหาหมอฟันที่ไม่ใช้อะมัลกัม สุดท้ายแล้ว เราคงอยากให้ทุกคนเป็นแบบนี้ไม่ใช่หรือ

ในที่สุดเมื่อวันที่ 24 กันยายน 2020 อย. โพสต์ 'คำแนะนำ' บนเว็บไซต์ของตน ไม่อนุญาตให้ใช้วัสดุอุดฟันอะมัลกัมปรอทในกลุ่มบุคคลบางกลุ่มที่อาจมีความเสี่ยงสูงต่อผลกระทบต่อสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์อันเนื่องมาจากการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัม กลุ่มเหล่านี้ ได้แก่

• สตรีมีครรภ์และทารกในครรภ์;
• ผู้หญิงที่กำลังวางแผนจะมีบุตร;
• สตรีที่ให้นมบุตรและทารกแรกเกิดและทารกของพวกเขา;
• เด็กโดยเฉพาะเด็กที่อายุน้อยกว่า 6 ปี;
• ผู้ที่มีโรคทางระบบประสาทอยู่ก่อนแล้ว
• ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง; และ,
• ผู้ที่มีความไวต่อสารปรอทหรือส่วนประกอบอื่นๆ ของวัสดุอุดฟันมากขึ้น (ตามที่ทราบกันดี)

โปรดทราบว่ากลุ่มย่อยที่อ่อนไหวที่ได้รับการอธิบายนั้นแทบจะเหมือนกันทุกประการกับกลุ่มย่อยที่คณะที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ในปี 2010 ได้อธิบายไว้ และมีความคล้ายคลึงมากกับกลุ่มย่อยที่คำร้องของฉันในปี 2009 ได้ยื่นขอการคุ้มครอง โปรดทราบว่าภาคผนวก XIV แสดงให้เห็นว่าพลเมืองสหรัฐฯ ร้อยละ 85 หรือ 295,205,000 ล้านคนอยู่ในหมวดหมู่เหล่านี้และมีความเสี่ยงจากการอุดฟันแบบอัลกามัล ตามที่ FDA กำหนด

หลังจากที่ FDA ได้ออกจุดยืนใหม่เกี่ยวกับการอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัม IAOMT และ ADA ได้ออกข่าวประชาสัมพันธ์สะท้อนจุดยืนของ FDA ที่มีต่อวัสดุอะมัลกัมในปัจจุบัน IAOMT ยังคงเรียกร้องให้ยุติการใช้วัสดุชนิดนี้ ADA ย้ำว่า “ไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ใหม่ๆ ที่อ้างอิงเป็นส่วนหนึ่งของคำแนะนำของ FDA” แม้ว่าอาจเป็นความจริง แต่ ADA ดูเหมือนจะไม่เข้าใจประวัติศาสตร์ทั้งหมดของกฎระเบียบของ FDA เกี่ยวกับวัสดุชนิดนี้ ดังที่ได้อธิบายไว้ข้างต้น คณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ปี 2010 ได้ระบุกลุ่มประชากรย่อยที่ต้องการการคุ้มครอง โดยอาศัยข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่ได้รับการตีพิมพ์ ก่อน การพิจารณาคดีเหล่านั้น ไม่จำเป็นต้องสร้างหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ใหม่ ๆ เพื่อยืนยันการเปลี่ยนแปลงจุดยืนของ FDA เพราะมีอยู่แล้ว ยังคงเป็นที่ทราบกันดีว่าเหตุใดในปี 2020 FDA จึงเลือกที่จะยอมรับจุดยืนของคณะกรรมการที่ปรึกษาทางวิทยาศาสตร์ที่มีมายาวนานถึงสิบปี

ไม่ว่าประวัติศาสตร์จะยืนยันถึงการหลีกเลี่ยงหน้าที่ในการปกป้องพลเมืองสหรัฐฯ หรือไม่ เราก็หวังว่า FDA จะยืนหยัดตามคำสัญญาที่ได้กล่าวซ้ำโดย Ms. Kux ว่า “…หน่วยงานจะยังคงประเมินเอกสารเกี่ยวกับอะมัลกัมทางทันตกรรมและข้อมูลใหม่ๆ อื่นๆ ที่ได้รับโดยคำนึงถึงคำแนะนำของคณะกรรมการปี 2010 และจะดำเนินการเพิ่มเติมเกี่ยวกับอะมัลกัมทางทันตกรรมตามความเหมาะสม”

นอกเหนือจากวิทยาศาสตร์ที่นำเสนอในคำร้องปี 2009 ซึ่งก่อนหน้านี้ได้รับการวิพากษ์วิจารณ์จาก FDA ผ่านการตอบสนองของ Leslie Kux เรายังได้รวมไว้ที่นี่ด้วย ภาคผนวก I การศึกษาล่าสุดกว่า 150 ชิ้นได้ระบุผลกระทบของอะมัลกัมปรอทต่อจุดสิ้นสุดและโรคต่างๆ อย่างชัดเจน การศึกษาทางระบาดวิทยาใหม่ๆ บางส่วนที่แสดงอยู่ในตารางได้อธิบายไว้อย่างละเอียดเพิ่มเติมใน ภาคผนวก XIแสดงให้เห็นถึงพิษต่อระบบประสาทของจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับอะมัลกัม การเสียชีวิตของมารดาและทารกในครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารอุดอะมัลกัมในระหว่างตั้งครรภ์ ความผิดปกติทางระบบประสาท จิตเวช และหลอดเลือดหัวใจที่เพิ่มขึ้นในทันตแพทย์ และความสัมพันธ์ระหว่างอะมัลกัมกับอัตราการเกิดโรคหอบหืดและโรคข้ออักเสบ

เรายังได้รวม ภาคผนวก XV ซึ่งอธิบายถึงการศึกษา DNA/RNA ที่ไม่ได้รวมอยู่ในรายงานของ FDA ปี 2019. เป็นที่ทราบกันดีว่าการเปลี่ยนแปลงของ DNA/RNA สามารถนำไปสู่ความผิดปกติทางพันธุกรรม ปัญหาพัฒนาการ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งและโรคอื่นๆ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2019 เป็นต้นมา งานวิจัยด้านนี้เริ่มมีมากขึ้น

ง. คำชี้แจงเหตุผล:

เมื่อวันที่ 28 กรกฎาคม 2009 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ประกาศว่าได้จัดประเภทอะมัลกัมทางทันตกรรมเป็นประเภท II เป็นครั้งแรก โดยไม่ต้องมีการควบคุมพิเศษใดๆ ที่สำคัญ กฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA เกี่ยวกับเรื่องนี้ได้รับการเผยแพร่เมื่อวันที่ 4 สิงหาคม 2009 FDA ยังได้เผยแพร่ภาคผนวกเพื่อสนับสนุนกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้าย ซึ่ง FDA ได้อธิบายถึงความพยายามในการนำข้อเสนอแนะของคณะกรรมาธิการร่วมที่ประชุมกันในเดือนกันยายน 2006 มาใช้ และปฏิเสธข้อสรุปในเอกสารไวท์เปเปอร์ของ FDA เกี่ยวกับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม

เพื่อปกป้องประชาชนชาวอเมริกัน ภายใต้ 21 USC § 360f อะมัลกัมปรอทต้องถูกห้ามใช้วัสดุอุดฟัน อะมัลกัมยังคงวางจำหน่ายภายใต้ “แนวทางการควบคุมพิเศษ Class II” ขององค์การอาหารและยา (FDA) ซึ่งล้าสมัยและไม่เพียงพอ ซึ่งแตกต่างจากผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์อื่นๆ ที่มีส่วนผสมของปรอทที่ถูกกำจัดออกไปแล้ว

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) อ้างว่าคำแนะนำนี้รับประกันความปลอดภัยและประสิทธิผล แต่กลับมองข้ามความเสี่ยงด้านสุขภาพที่ทราบอยู่แล้วและอาศัยข้อมูลที่ล้าสมัย เอกสารนี้ขาดความโปร่งใส กล่าวอ้างโดยไม่ได้อ้างอิงถึงการได้รับสารปรอทในเด็กและทารกที่กำลังให้นมบุตร ที่สำคัญที่สุดคือ อย. ได้ใช้เอกสารควบคุมพิเศษนี้เพื่อตีความ 'หลักคำสอนตัวกลางที่มีความรู้' ผิดไป

ตัวอย่างของความล้าสมัยของคำแนะนำการควบคุมพิเศษคือ FDA อ้างอิงการทบทวนทางวิทยาศาสตร์ของ HHS ปี 1993 เพื่อสนับสนุนคำกล่าวที่ว่า “อะมัลกัมทางทันตกรรมได้รับการพิสูจน์แล้วว่าเป็นวัสดุบูรณะที่มีประสิทธิภาพ มีประโยชน์ในด้านความแข็งแรง ความสมบูรณ์ของขอบ เหมาะสมกับพื้นผิวการสบฟันขนาดใหญ่ และความทนทาน” หากไม่เป็นเช่นนั้น กว่าสามสิบปีผ่านไป ก็มีหลักฐานมากพอที่จะหักล้างข้อกล่าวอ้างนี้ (ดู ภาคผนวก II).

เพื่อเป็นตัวอย่างความคลุมเครือของคำแนะนำการควบคุมพิเศษ จึงมีข้อความต่อไปนี้เพื่อเป็นแนวทางให้อุตสาหกรรมทราบเกี่ยวกับข้อมูลที่ควรระบุบนฉลากอะมัลกัม: “เมื่อพิจารณาปัจจัยต่างๆ เช่น จำนวนและขนาดของฟัน ปริมาตรและอัตราการหายใจ องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ประมาณการว่าปริมาณปรอทที่ประเมินต่อวันในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ขวบที่ใส่อะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นต่ำกว่าปริมาณที่ประเมินต่อวันสำหรับผู้ใหญ่ ดังนั้น ปริมาณที่เด็กได้รับจึงต่ำกว่าระดับการป้องกันการสัมผัสสารที่ ATSDR และ EPA กำหนดไว้” FDA ระบุข้อความนี้โดยไม่ได้อ้างอิงถึงวิธีการคำนวณ และดังที่เราจะแสดงให้เห็นต่อไป FDA ไม่ได้ให้การประเมินความเสี่ยงดังกล่าว

อย. ยังระบุด้วยว่า การได้รับสารปรอทเกินกว่าระดับที่ ATSDR และ EPA กำหนดไว้ “…ไม่ได้หมายความว่าจะเกิดผลกระทบด้านลบใดๆ ขึ้น” เป็นการยากที่จะระบุว่าเป็นเพียงความคลุมเครือหรือเป็นเพียงการพูดสองแง่สองง่าม

เพื่อยกตัวอย่างการปฏิเสธของ FDA เกี่ยวกับผลกระทบต่อสุขภาพจากอะมัลกัม FDA ระบุว่า “นอกจากนี้ ความเข้มข้นโดยประมาณของปรอทในน้ำนมแม่ที่เกิดจากอะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นต่ำกว่าปริมาณอ้างอิงที่ EPA กำหนดไว้สำหรับการสัมผัสสารปรอทอนินทรีย์ทางปากอยู่หนึ่งลำดับความสำคัญ FDA ได้สรุปว่าข้อมูลที่มีอยู่สนับสนุนการค้นพบว่าทารกไม่มีความเสี่ยงต่อผลกระทบต่อสุขภาพจากน้ำนมแม่ของผู้หญิงที่สัมผัสกับไอระเหยของปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม” อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานชัดเจนว่าทารกมีความเสี่ยง (ดู ภาคผนวก Iหมวดหมู่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์ และการสืบพันธุ์) ไม่เพียงแต่ FDA จะปฏิเสธความเสี่ยงที่ทราบของวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมต่อทารกของสตรีที่ให้นมบุตรเท่านั้น แต่ยังมีการให้โดยไม่ระบุด้วยว่า FDA ได้ข้อสรุปนี้มาได้อย่างไร กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ FDA ไม่ได้ดำเนินการประเมินความเสี่ยงนี้

อย.ยังทำลายความปลอดภัยโดยการใช้อย่างไม่ถูกต้อง หลักคำสอนกลางที่ได้เรียนรู้.^[18] ในการปฏิเสธคำร้องของเราในปี 2009 และอีกครั้งในการตอบสนองต่อหมายเลขแฟ้ม: FDA-2015-P-3876, FDA-2016-P-1303, FDA-2016-P-3674 และ FDA-2017-P-2233 ที่ส่งโดย Charles G. Brown (ดู ภาคผนวก VI และ เจ้าพระยา) หน่วยงานระบุว่าทันตแพทย์ไม่จำเป็นต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับความเสี่ยงจากอะมัลกัม เนื่องจากพวกเขาทำหน้าที่เป็นตัวกลางที่มีความรู้ ซึ่งขัดแย้งกับหลักคำสอนที่กำหนดให้ผู้ให้บริการต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงความเสี่ยงที่ทราบอยู่แล้ว แนวทางที่ครอบคลุมของ FDA ซึ่งกินเวลาอย่างน้อย 7 ปี (พ.ศ. 2009-2015) ได้โอนความรับผิดชอบไปยังอุตสาหกรรมทันตแพทย์และโล่

ที่น่าสังเกตคือ คำแนะนำดังกล่าวแนะนำให้ภาคอุตสาหกรรมจัดให้มีการติดฉลาก เช่น: คำเตือน: มีสารปรอท อาจเป็นอันตรายหากสูดดมไอระเหย อย่างไรก็ตาม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ระบุว่าผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับแจ้ง แม้ว่าจะได้รับผลกระทบจากการสัมผัสไอปรอทตลอด 24 ชั่วโมงก็ตาม การไม่ขอความยินยอมโดยได้รับข้อมูลที่ถูกต้องเช่นนี้ถือเป็นการละเมิดความไว้วางใจของสาธารณชนและความปลอดภัยของผู้ป่วย ดังนั้น มาตรการควบคุมพิเศษในปัจจุบันจึงยังไม่เพียงพอ และจำเป็นต้องห้ามใช้สารปรอทผสม

ทางเลือกที่สองคือควรจัดประเภทผลิตภัณฑ์เหล่านี้ไว้ในประเภท III ทันที [12 USC § 360c] ยาฆ่าเชื้อบาดแผล ยาขับปัสสาวะ เทอร์โมมิเตอร์ วัคซีน แบตเตอรี่ และสารสำหรับสัตว์ต่างๆ ถูกยกเลิกด้วยเหตุผลด้านความปลอดภัยแล้ว แต่ยังคงมีการนำอะมัลกัมปรอทใส่ในช่องปาก ซึ่งเป็นจุดที่สารปรอทเข้าสู่ร่างกาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสมอง ตับ และไต ไม่มีเวทมนตร์ใดที่จะทำให้ปรอทที่ใช้ในช่องปากปลอดภัยกว่าผลิตภัณฑ์ที่ล้าสมัยในอดีต ในยุคสมัยนี้ที่ประชาชนได้รับคำแนะนำให้กังวลเกี่ยวกับการสัมผัสสารปรอทจากการบริโภคปลาและอาหารอื่นๆ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ควรสั่งห้ามการอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท เนื่องจากเป็นแหล่งหลักของการสัมผัสสารปรอทในประชากรทั่วไป

กฎสุดท้ายของ FDA มีข้อบกพร่องที่เห็นได้ชัดหลายประการ ดังนี้:

• กฎสุดท้ายของ FDA เกี่ยวกับการจำแนกประเภทของอะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นขึ้นอยู่กับการทบทวนวรรณกรรมที่ผิวเผินและไม่เพียงพอ
• การประเมินการสัมผัสไอปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมนั้นไม่สมบูรณ์ มีองค์ประกอบไม่ดี คิดไม่รอบคอบ ไม่สามารถป้องกันได้ และไม่แม่นยำ
• การประเมินความเสี่ยงที่มีประสิทธิผลและสามารถป้องกันได้สำหรับไอปรอทเป็นไปตามข้อกำหนดของ EPA (2004, 1998, 1994) และ National Academy of Sciences (NAC, 2008)
• อย. ล้มเหลวในการใช้การวิเคราะห์เชิงระบบของ "น้ำหนักของหลักฐาน" ของวรรณกรรมด้านพิษวิทยา
• อย.ไม่ได้ทำการวิเคราะห์เชิงปริมาณโดยละเอียดเกี่ยวกับฐานข้อมูลพิษวิทยาเพื่อนำไปสู่การกำหนดระดับการสัมผัสสารอ้างอิงตามกฎระเบียบที่สามารถป้องกันได้
• อย. ล้มเหลวในการใช้การวัดปริมาณการสัมผัสอย่างเป็นระบบ โปร่งใส และสามารถป้องกันได้ เพื่อเปรียบเทียบกับระดับการสัมผัสอ้างอิงนั้น
• อย. ไม่ได้พยายามอย่างเต็มที่ที่จะเปรียบเทียบระดับการสัมผัสสารปรอททั้งหมดในกลุ่มประชากรที่มีสารอัลกามัลทั้งหมดของสหรัฐอเมริกา กับระดับการสัมผัสสารอ้างอิงตามข้อกำหนดที่ออกแบบและมีจุดประสงค์เพื่อปกป้องประชากรทั่วไป
• อย.พิจารณาเฉพาะการสัมผัสที่เกิดจากพื้นผิวที่เติมสูงสุด 10 แห่งเท่านั้น และเฉพาะในผู้ใหญ่เท่านั้น แต่สรุปอย่างไม่ถูกต้องว่าใช้ได้กับเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไปด้วย
• อย.ไม่รับเด็กที่อายุน้อยกว่า 6 ปี แต่เด็กอายุเพียง 3 ปีก็ได้รับการอุดฟันด้วยวัสดุอุดฟัน
• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาไม่นับผู้ที่มีพื้นผิวอุดฟันที่อุดด้วยอะมัลกัมมากกว่า 10 ชิ้น แต่ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มักจะมีพื้นผิวอุดฟันที่อุดด้วยอะมัลกัมมากถึง 25 ชิ้น (และอาจมากกว่านั้น)
• อย.ไม่ได้พยายามระบุจำนวนหรือเปอร์เซ็นต์ของชาวอเมริกันที่ไม่ได้รับการยกเว้นจากการประเมินความเสี่ยง
• อย. ละเว้นที่จะระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอททั้งหมดในกลุ่มประชากรทั้งหมดในทุกกลุ่มอายุที่เกี่ยวข้อง
• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ละเว้นการระบุปริมาณสัดส่วนของประชากรที่มีสารอัลกามัลที่เกินค่าอ้างอิงความเข้มข้น (RfC) ของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อม (EPA) และระดับความเสี่ยงขั้นต่ำ (MRL) ของสำนักงานทะเบียนสารพิษและโรค (ATSDR) ซึ่งเป็นระดับอ้างอิง 2 ระดับที่อ้างว่าให้การปกป้องสุขภาพแก่ประชากรทั่วไปที่ไม่ได้สัมผัสสารเนื่องจากการทำงาน
• อย. ละเว้นการระบุปริมาณการสัมผัสในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี ซึ่งเป็นกลุ่มอายุที่ถือว่ามีความเสี่ยงสูงสุดต่อการสัมผัสและผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ และกลุ่มประชากรที่ได้รับการอุดฟันด้วยวัสดุอุดฟัน
• การคำนวณของ FDA จำนวนมากในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายมีข้อผิดพลาด เนื่องมาจากการพึ่งพาแหล่งข้อมูลที่ล้าสมัยหรือไม่น่าเชื่อถืออย่างไม่รอบคอบ
• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ใช้ค่าที่ไม่น่าเชื่อถือสำหรับอัตราการสูดดมที่คาดการณ์ไว้ โดยอาศัยค่า RfC ของ EPA แต่ไม่สามารถระบุ EPA (1997; 2008) ว่าเป็นแหล่งข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุดทั้งในระดับประเทศและระดับนานาชาติเกี่ยวกับอัตราการสูดดมของมนุษย์
• ปริมาณยาที่สัมพันธ์กับ RfC และปริมาณยาที่สัมพันธ์กับ MRL นั้นไม่ถูกต้องและไม่สามารถนำมาประยุกต์ใช้กับเด็กได้ ปริมาณยาเหล่านี้ควรคำนวณเฉพาะสำหรับผู้ใหญ่ ซึ่งเป็นกลุ่มอายุที่ศึกษาในงานวิจัยด้านอาชีพที่อ้างอิง RfC และ MRL
• อย.ล้มเหลวในการปรับขนาดยาสูดพ่นให้สามารถดูดซับไอปรอทในปอดได้ 80%
• อย. ไม่สามารถกำหนดมาตรฐานขนาดยาภายในที่เกี่ยวข้องกับ RfC และ MRL (และจากอัลกามัล) ต่อน้ำหนักตัวได้ เนื่องจากน้ำหนักตัวที่แตกต่างกันมากในกลุ่มอายุต่างๆ ที่นำมาพิจารณา
• ตรงกันข้ามกับคำชี้แจงของ FDA เกณฑ์สุขภาพสิ่งแวดล้อม WHO ข้อ 118 (WHO 1991) ไม่ได้ “[พบ] ซึ่งค่าโดยทั่วไปอยู่ในช่วง 1-5 µglday โดยประมาณในประชากรผู้ใหญ่ของสหรัฐอเมริกา”. WHO (1991) สรุปว่า “[e]กระตุ้นการบริโภคและการเก็บรักษาเฉลี่ยต่อวัน จากอะมัลกัมทางทันตกรรมคือ 3.8-21 (3-17) ไมโครกรัม/วัน (ค่าในวงเล็บแสดงถึงปริมาณรังสีที่คงอยู่ (ดูดซับ) (WHO, 1991, ตารางที่ 2)
• ตรงกันข้ามกับข้ออ้างของ FDA องค์การอนามัยโลก (2003) ไม่ได้สรุปว่า “[การประมาณการสูงสุดที่องค์การอนามัยโลกรายงานคือปริมาณ 12 ไมโครกรัมต่อวัน สำหรับผู้ที่มีอายุกลางคนและมีพื้นผิวอะมัลกัมประมาณ 30 ชิ้น (อ้างอิงที่ 22)” ในบทสรุปผู้บริหารของเอกสาร (WHO 2003) องค์การอนามัยโลกระบุอย่างชัดเจนว่า “อะมัลกัมในช่องปากอาจก่อให้เกิดการสัมผัสกับสารปรอทธาตุที่สำคัญได้ โดยค่าประมาณปริมาณสารปรอทที่บริโภคต่อวันจากการบูรณะอะมัลกัมอยู่ในช่วง ตั้งแต่ 1 ถึง 27 ไมโครกรัม/วัน”
• โดยคำนึงไว้ว่าฟันมีพื้นผิวมากถึง 5 ด้าน แต่ละด้านของวัสดุอุดฟันจะเรียกว่า "วัสดุอุดฟัน" ดังนั้น ฟัน 5 ซี่จึงสามารถอุดฟันด้วยวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมได้มากถึง XNUMX ชิ้น

อ้างอิงจากวิธีการประเมินการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมของ FDA และสมมติว่าค่า RfC ได้มาอย่างถูกต้อง จำนวนการอุดฟันที่จำเป็นเพื่อให้เกินค่า RfC มีดังนี้:

• เด็กอายุ 3-6 ปี – อุดฟัน 2 ซี่
• เด็กอายุ 6-11 ปี – อุดฟัน 2 ซี่
• วัยรุ่นอายุ 12-19 ปี - อุดฟัน 3 ซี่
• ผู้ใหญ่ – อุดฟัน 7 ซี่

จากวิธีการประเมินการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมของ FDA และสมมติว่าค่า MRL คำนวณได้อย่างถูกต้อง จำนวนการอุดฟันที่เกินค่า MRL มีดังนี้:

• เด็กอายุ 3-6 ปี – อุดฟัน 2 ซี่
• เด็กอายุ 6-11 ปี – อุดฟัน 2 ซี่
• วัยรุ่นอายุ 12-19 ปี - อุดฟัน 4 ซี่
• ผู้ใหญ่ – อุดฟัน 5 ซี่

อย.ไม่ได้วัดปริมาณการสัมผัสสารปรอทในชาวอเมริกันกลุ่มต่อไปนี้อย่างเพียงพอหรือละเลยที่จะพิจารณาเลย:

• เด็กวัยเตาะแตะชาวอเมริกันจำนวน 428,000 คน อายุ 260,000 และ 61,000 ขวบ ที่มีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม และเด็กวัยเตาะแตะจำนวน XNUMX คน จะได้รับปริมาณปรอทจากการอุดฟันอะมัลกัมเกินค่า MRL เทียบเท่า และเด็กเล็กจำนวน XNUMX คน จะได้รับปริมาณปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่า
• เด็กอเมริกันอายุระหว่าง 11,386,000 ถึง 5,909,000 ปี จำนวน 3,205,000 คน อาจมีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม ซึ่งมีฟันตั้งแต่ XNUMX ถึง XNUMX ซี่ ในจำนวนนี้ มีเด็ก XNUMX คน ที่ได้รับสารปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม ขณะที่มีเด็ก XNUMX คน ที่ได้รับไอปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม
• วัยรุ่นชาวอเมริกันอายุระหว่าง 19,856,000 ถึง 6,378,000 ปี จำนวน 2,965,000 คน อาจมีฟันที่อุดฟันระหว่าง XNUMX ถึง XNUMX ซี่ ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) พิจารณาว่าไม่จำเป็นต้องระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมในช่องปากอย่างแม่นยำ ในจำนวนนี้ มีวัยรุ่น XNUMX คน ที่ได้รับสารปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟัน และ XNUMX คน ที่ได้รับสารปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟัน นอกจากนี้ ในกลุ่มอายุนี้ เกือบ XNUMX ล้านคน ที่มีฟันที่อุดฟันมากกว่า XNUMX ซี่ ซึ่งเกินกว่าจำนวนฟันที่อุดฟันด้วยอะมัลกัม (รวมถึงปริมาณและผลกระทบต่อสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น) ที่ FDA ได้พิจารณาไว้ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้ายแล้ว
• ชาวอเมริกันวัยผู้ใหญ่มากถึง 118 ล้านคนอาจมีฟันที่มีอะมัลกัมระหว่าง 43,550,000 ถึง 21,682,000 ซี่ ในจำนวนนี้ 44 ซี่จะมีปริมาณปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟันด้วยอะมัลกัม ขณะที่ XNUMX ซี่จะมีปริมาณปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟันด้วยปรอท นอกจากนี้ ในกลุ่มอายุนี้ เกือบ XNUMX ล้านคนจะมีฟันที่อุดมากกว่า XNUMX ซี่ ซึ่งมากกว่าจำนวนฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม (รวมถึงปริมาณและผลกระทบต่อสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น) ที่องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (FDA) ได้พิจารณาไว้ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้าย
• โดยรวมแล้ว กลุ่มอายุน้อยที่ถูกละเลยตามกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA และกลุ่มที่มีฟันอุดมากกว่า 48 ซี่ ซึ่งถูกละเลยตามกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA เช่นกัน มีจำนวนชาวอเมริกันราว XNUMX ล้านคนที่ไม่ได้รับการพิจารณาโดย FDA

อย. ไม่สามารถรับรู้หรือแก้ไขความไม่เพียงพอและลักษณะที่ไม่ถูกต้องของค่า RfC ของ EPA หรือค่า MRL ของ ATSDR ได้:

• สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) จัดหมวดหมู่ไอปรอทเป็นสารพิษต่อระบบประสาท แต่ RfC ยังไม่ได้รับการแก้ไขและปรับปรุงเพื่อให้สอดคล้องกับคำแนะนำของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) (1998) เกี่ยวกับการประเมินสารพิษต่อระบบประสาท หรือคำแนะนำที่ให้ไว้โดยสถาบันวิทยาศาสตร์แห่งชาติ (NAS 2008)
• สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ยอมรับตั้งแต่ปี 2002 ว่ามีเอกสารใหม่ที่สำคัญเกี่ยวกับความเป็นพิษของไอปรอท แต่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ไม่สามารถอ้างถึงการขาดการดำเนินการของ EPA ในการแก้ไข RfC และนำเอกสารใหม่ดังกล่าวมาเป็น "หลักฐาน" ของการขาดการศึกษาใหม่และสำคัญได้อย่างเหมาะสม
• บทวิจารณ์โดย EPA (1995) และ ATSDR (1999) ไม่ใช่บทความใหม่ ตามที่ FDA ระบุ EPA RfC ไม่ได้อ้างอิงเอกสารที่ตีพิมพ์หลังปี 1995 ซึ่งปัจจุบันล้าสมัยไปแล้วประมาณสามสิบปี ที่น่าสนใจคือ มีการอ้างอิงใหม่ๆ จำนวนหนึ่งที่เพิ่มเข้าไปในข้อมูลพิษวิทยาของ ATSDR เกี่ยวกับสารปรอท แต่มีเพียงไม่กี่รายการ และมีเพียงรายการที่สนับสนุนว่าอะมัลกัมเป็นวัสดุทางทันตกรรมที่ปลอดภัย ตารางนี้รวมอยู่ในข้อมูลล่าสุด ซึ่งแสดงงานวิจัยที่ได้รับทุนสนับสนุนหลายชิ้นที่มุ่งศึกษาความปลอดภัยของสารปรอทและ/หรืออะมัลกัม ดูเหมือนว่างานวิจัยที่ได้รับทุนสนับสนุนเหล่านี้ยังไม่มีการศึกษาใดที่ดำเนินการอยู่
• FDA อ้างว่าได้ตรวจสอบเอกสารที่เกี่ยวข้องจนถึงเดือนกรกฎาคม 2009 แต่ไม่สามารถระบุตำแหน่งของ Health Canada (2006), Richardson ได้ เอตอัล (2009), แรทคลิฟฟ์ เอตอัล (1996) รวมถึงการศึกษาวิจัยและรายงานที่เกี่ยวข้องอื่นๆ มากมาย ซึ่งกล่าวถึงด้านล่าง
• สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาล้มเหลวในการรับทราบว่าการศึกษากับคนงานในโรงงานคลอร์อัลคาไล ซึ่งเกิดการสัมผัสกับไอปรอทและก๊าซคลอรีนร่วมกันนั้น ถือเป็นข้อมูลที่ไม่ถูกต้องสำหรับการกำหนดระดับการสัมผัสอ้างอิงสำหรับการสัมผัส Hgº ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการทำงาน
• จากการศึกษาจำนวนมากที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ พบว่าสารปรอทน่าจะเป็นสาเหตุของโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย เช่น โรคอัลไซเมอร์ โรคออทิซึมรุนแรง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS) โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (ALS) และโรคพาร์กินสัน (PD) นอกจากนี้ สารปรอทยังทำให้เกิดภาวะสูญเสียการได้ยิน โรคปริทันต์ ไตทำงานผิดปกติ และภูมิแพ้
• อย. ล้มเหลวในการจัดทำการศึกษาผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม หรืออย่างน้อยที่สุดการประเมินผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม ซึ่งถือเป็นการละเมิดพระราชบัญญัติคุ้มครองสิ่งแวดล้อมแห่งชาติ

1. บทนำ

กฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA เกี่ยวกับอะมัลกัมนั้นอ้างอิงจากการทบทวนวรรณกรรมอย่างผิวเผินเกี่ยวกับผลกระทบต่อสุขภาพจากไอปรอท และการประเมินการสัมผัสไอปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม ซึ่งทั้งสองอย่างไม่สมบูรณ์ ไม่สมบูรณ์ ขาดการวางแผน และไม่ถูกต้องแม่นยำ แม้ว่าจะอ้างว่าเป็น "การประเมินความเสี่ยง" แต่เอกสารประกอบกลับไม่เป็นเช่นนั้น การประเมินความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพและสามารถป้องกันได้นั้น สอดคล้องกับมาตรฐานการปฏิบัติที่ได้รับการรับรองและสนับสนุนโดยชุมชนผู้ประเมินความเสี่ยงระดับมืออาชีพ มาตรฐานการปฏิบัติเหล่านี้ได้รับการนำเสนอและบันทึกไว้อย่างชัดเจนโดยสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (2004, 1998, 1994) และสถาบันวิทยาศาสตร์แห่งชาติสหรัฐอเมริกา (US NAC, 2008) มาตรฐานการปฏิบัติเหล่านี้กำหนดให้ 1) การวิเคราะห์ 'น้ำหนักของหลักฐาน' จากเอกสารทางพิษวิทยาอย่างเป็นระบบ 2) การวิเคราะห์เชิงปริมาณโดยละเอียดของฐานข้อมูลพิษวิทยานั้น เพื่อกำหนดระดับการสัมผัสสารอ้างอิงตามกฎระเบียบที่สามารถป้องกันได้ และ 3) การวัดปริมาณการสัมผัสสารอย่างเป็นระบบ โปร่งใส และป้องกันได้ เพื่อเปรียบเทียบกับระดับการสัมผัสสารอ้างอิงนั้น ทั้งสามขั้นตอนสำคัญนี้ไม่มีอยู่ในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA

2. การประเมินความเสี่ยงด้านกฎระเบียบที่สามารถป้องกันได้คืออะไร?

การประเมินความเสี่ยงของอะมัลกัมทางทันตกรรมที่มีประสิทธิภาพและสามารถป้องกันได้นั้น จำเป็นต้องมีการวิเคราะห์เชิงปริมาณอย่างละเอียดเกี่ยวกับการสัมผัสกับไอปรอทในประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตาม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) อ้างถึงระดับการสัมผัสโดยเฉลี่ยหรือระดับทั่วไป โดยอ้างอิงบทวิจารณ์ที่ลงวันที่ (ก่อนปี 1993) ซึ่งทาง FDA เองก็อ้างอิงเฉพาะบทวิจารณ์อื่นๆ ที่เก่ากว่าเท่านั้น

การประเมินความเสี่ยงตามกฎระเบียบทั่วไปที่สามารถป้องกันได้สำหรับการสัมผัสสารเคมี จะวัดปริมาณการสัมผัสสารเคมีดังกล่าวในประชากรทั่วไปทั้งหมด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มประชากรที่ "ได้รับสัมผัสสารเคมีสูงสุดอย่างสมเหตุสมผล" ของสหรัฐอเมริกา ไม่ใช่เฉพาะกลุ่มประชากรทั่วไปหรือกลุ่มบุคคลทั่วไปที่ไม่ได้กำหนดขอบเขตไว้ เพื่อให้บรรลุผลดังกล่าว จำเป็นต้องมีข้อมูลช่วง (จากต่ำสุดถึงสูงสุด) ของการสัมผัสสารเคมีดังกล่าวในประชากรทั่วไปทุกคน น่าเสียดายที่ FDA ไม่สามารถวัดปริมาณการสัมผัสสารเคมีในประชากรสหรัฐฯ ที่ได้รับสัมผัสสารเคมีสูงสุดได้ ซึ่งได้แก่ ผู้ที่มีพื้นผิวฟันอุดอะมัลกัมมากถึง 25 ชิ้น FDA จะพิจารณาเฉพาะผู้ที่มีการอุดอะมัลกัมไม่เกิน 10 ชิ้นเท่านั้น

นอกจากนี้ การประเมินความเสี่ยงที่สามารถป้องกันได้ครอบคลุมประชากรทุกกลุ่มของสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตาม สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ไม่เคยพยายามประเมินปริมาณการสัมผัสสารปรอทในเด็กอายุต่ำกว่า 3 ปี แม้จะทราบว่าเด็กอายุเพียง 1998 ปีได้รับการอุดฟันแบบอะมัลกัมและส่งผลให้ได้รับไอปรอทจากแหล่งนี้ ความสำคัญของการกำกับดูแลนี้ยิ่งทวีความรุนแรงขึ้นจากข้อเท็จจริงที่ว่าแนวทางการประเมินความเสี่ยงสำหรับสารพิษต่อระบบประสาท เช่น ไอปรอท (ดู USEPA XNUMX) ระบุถึงความสำคัญของการพิจารณาถึงทารกและเด็กเล็กที่อาจเกิดพิษต่อระบบประสาทอย่างรุนแรง เนื่องจากสมองที่กำลังเจริญเติบโตและกำลังพัฒนามีความอ่อนไหวต่อผลกระทบของสารพิษต่อระบบประสาท

เพื่อแสดงให้เห็นว่าการประเมินการสัมผัสสารปรอทดังกล่าวเป็นไปได้และเป็นไปได้ รัฐบาลแคนาดาในการประเมินความเสี่ยงของอะมัลกัมทางทันตกรรม (Health Canada, 1995) ได้เปิดเผยและโปร่งใสเกี่ยวกับความชุกของการอุดฟันด้วยปรอทในประชากรชาวแคนาดา โดยผู้ใหญ่มีพื้นผิวฟันที่อุดไว้มากถึง 25 จุด และเด็กอายุเพียง 3 ขวบก็มีการอุดฟันด้วยอะมัลกัม Health Canada ยังระบุอย่างชัดเจนในวิธีการที่ใช้ในการประเมินการสัมผัสสารปรอท จนถึงขั้นให้ค่าประมาณการสัมผัสไอปรอทต่อพื้นผิวที่อุดไว้สำหรับแต่ละกลุ่มอายุ 10 กลุ่ม (เช่น เด็กเล็ก เด็ก วัยรุ่น ผู้ใหญ่ และผู้สูงอายุ) Health Canada ไม่ได้ละเว้นการประเมินการสัมผัสสารปรอทในผู้ที่มีการอุดฟันมากกว่า 6 จุด และไม่ได้ละเว้นการพิจารณาเด็กอายุต่ำกว่า XNUMX ปี ทั้งสองข้อพิจารณานี้ถูกละเว้นโดย FDA ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้าย

3. ลักษณะความเสี่ยงที่เหมาะสมคืออะไร (ควรเปรียบเทียบกับระดับอ้างอิงใด)

แม้ว่า FDA ดูเหมือนจะเห็นด้วยว่าความเข้มข้นของอากาศอ้างอิงที่ได้นั้นใช้สำหรับการปกป้องผู้ที่ไม่ได้สัมผัสเนื่องจากการทำงาน แต่ควรใช้ประชากรทั่วไปในการประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากสารอัลกามัล (จากกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA: “ค่าอ้างอิงเหล่านี้... ถือว่าเป็นตัวแทนของการสัมผัสทางการหายใจเรื้อรังหรือตลอดชีวิตที่ปราศจากผลเสียต่อสุขภาพและปกป้องสุขภาพของมนุษย์สำหรับทุกคน รวมถึงกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง เช่น เด็กที่สัมผัสกับไอปรอทก่อนหรือหลังคลอด” การเปรียบเทียบที่ FDA นำเสนอเกี่ยวข้องกับผลกระทบและระดับการสัมผัสที่รายงานในการศึกษาด้านอาชีพในผู้ใหญ่เท่านั้น ยังไม่มีความพยายามในการวัดปริมาณการสัมผัสไอปรอทจากการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมในประชากรทั่วไปของสหรัฐอเมริกาอย่างแม่นยำ หรือเปรียบเทียบระดับการสัมผัสเหล่านั้นกับค่าความเข้มข้นในอากาศอ้างอิง (RfC) ที่เผยแพร่โดยสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA, 1995) หรือระดับความเสี่ยงขั้นต่ำ (MRL) ที่เผยแพร่โดยสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (ATSDR) (1999) ซึ่งทั้งสองค่านี้เป็นระดับอ้างอิงที่กำหนดขึ้นเพื่อปกป้องประชากรทั่วไปของสหรัฐอเมริกาที่ไม่ได้สัมผัสไอปรอทจากการประกอบอาชีพ ในทางกลับกัน กระทรวงสาธารณสุขแคนาดา (Health Canada) (1995) ได้เปรียบเทียบการสัมผัสไอปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมกับระดับการสัมผัสอ้างอิงดังกล่าวที่ได้มาจากการศึกษาเฉพาะสำหรับการปกป้องประชากรทั่วไปโดยตรง^[19]

4. การประเมินการรับแสงควรมีความละเอียดและแม่นยำเพียงใด

การขาดความแม่นยำที่องค์การอาหารและยา (FDA) นำเสนอเกี่ยวกับค่าเฉลี่ยของการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม ยังไม่รวมถึงความล้มเหลวโดยสิ้นเชิงในการวัดปริมาณการสัมผัสสารปรอทได้อย่างน่าเชื่อถือ ซึ่งรวมถึงการสัมผัสสารปรอทสูงสุดและสารปรอทที่อายุน้อยกว่าหกปี เป็นเรื่องที่น่าวิตกกังวล FDA ไม่สามารถวัดปริมาณสารปรอทได้อย่างเพียงพอ:

• ครอบคลุมทุกช่วงการได้รับสัมผัสของประชากรทั้งหมดในทุกกลุ่มอายุที่เกี่ยวข้อง

• สัดส่วนของประชากรที่มีสารอัลกามัลที่เกินค่า RfC ของ EPA สหรัฐฯ และค่า MRL ของ ATSDR ซึ่งเป็นระดับการสัมผัสอ้างอิง 2 ระดับที่ FDA ระบุว่าให้การปกป้องสุขภาพแก่ประชากรทั่วไปที่ไม่ได้รับการสัมผัสเนื่องจากการทำงาน

• การสัมผัสในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี ซึ่งเป็นกลุ่มอายุที่ถือว่ามีความเสี่ยงต่อการสัมผัสและผลกระทบมากที่สุด และกลุ่มประชากรที่ได้รับการอุดฟันด้วยวัสดุอุดฟัน

5. ปริมาณยาที่เกี่ยวข้องกับค่า RfC ของ EPA และค่า MRL ของ ATSDR เทียบกับระดับการสัมผัสที่ไม่ชัดเจนของ FDA สำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ XNUMX ปีขึ้นไป

ก. ปริมาณภายในที่เกี่ยวข้องกับ RfC และ MRL

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาพยายามแปลงค่า RfC และ MRL ให้เป็นปริมาณที่ดูดซับในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้าย โดยประมาณค่าปริมาณภายในต่อไปนี้ไม่ถูกต้อง:

กลุ่มอายุ	การบริโภคที่เกี่ยวข้องกับ RfC (µกรัม/วัน)	ปริมาณการบริโภคที่เกี่ยวข้องกับ MRL (µกรัม/วัน)
ผู้ใหญ่	4.9	3.2
เด็กอายุ 5 ขวบ	2.3	1.5
เด็กทารกอายุ 1 ปี	1.7	1.2

ในการคำนวณปริมาณที่ดูดซับเหล่านี้ FDA ทำผิดพลาดสำคัญ 5 ประการ

• ใช้ค่าอัตราการหายใจที่ไม่น่าเชื่อถือ
• ไม่สามารถปรับขนาดยาที่สูดดมเข้าไปให้สามารถดูดซับไอปรอทในปอดได้ 80% ซึ่งเป็นอัตราการดูดซึมที่ได้รับการยอมรับในกฎขั้นสุดท้ายของ FDA
• ไม่สามารถกำหนดมาตรฐานขนาดยาภายในที่เกี่ยวข้องกับ RfC และ MRL (และจากอัลกามัล) ที่มีน้ำหนักตัวต่างกันได้ เพื่อให้ครอบคลุมความแตกต่างของน้ำหนักจำนวนมากที่พบในกลุ่มอายุต่างๆ ที่อยู่ระหว่างการพิจารณา
• ปริมาณยาที่เกี่ยวข้องกับ RfC และปริมาณยาที่เกี่ยวข้องกับ MRL นั้นได้มาจากผู้ใหญ่เท่านั้น ซึ่งเป็นกลุ่มอายุที่ศึกษาในงานวิจัยด้านอาชีพที่ RfC และ MRL อ้างอิงอยู่
• ปริมาณรังสีที่เกี่ยวข้องกับ RfC และปริมาณรังสีที่เกี่ยวข้องกับ MRL คำนวณเสมือนว่าพื้นผิวทั้งหมดของฟันมีขนาดเท่ากัน ดังนั้นวัสดุอุดฟันอะมัลกัมทั้งหมดจึงมีขนาดเท่ากัน ซึ่งทั้งสองกรณีนี้ไม่เป็นความจริง ขนาดของฟัน (ฟันกรามเทียบกับฟันตัด) และในแต่ละบุคคล (ผู้ชายวัยผู้ใหญ่เทียบกับเด็กอายุ 3 ปี) แตกต่างกันอย่างมาก เช่นเดียวกับระดับของฟันผุและปริมาณวัสดุอุดฟันอะมัลกัมที่ต้องใช้ในการอุดฟัน

ข. อัตราการหายใจเข้าและการดูดซึม

แทนที่จะเข้าถึงข้อมูลที่เชื่อถือได้ทั้งในระดับประเทศและระดับนานาชาติเกี่ยวกับอัตราการหายใจ ซึ่งรวบรวมและวิเคราะห์อย่างละเอียดโดยสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (1997; 2008) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) เลือกที่จะประเมินอัตราการหายใจโดยอ้างอิงจากการอ้างอิงเพียงสองแหล่ง คู่มือปัจจัยการสัมผัส (Exposure Factors Handbook) ของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA 1997) ได้ทบทวนงานวิจัยสำคัญและเชื่อถือได้ 13.25 ชิ้น เพื่อระบุว่าอัตราการหายใจของผู้ใหญ่อยู่ที่ 3 ลูกบาศก์เมตรต่อวันสำหรับผู้ชายและผู้หญิงรวมกัน ซึ่งน้อยกว่าค่าประมาณที่ไม่น่าเชื่อถือของ FDA ที่ 16.2 ลูกบาศก์เมตรต่อวันอย่างมาก

องค์การอาหารและยา (FDA) ยอมรับในหน้า 8 ของกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายว่าอัตราการดูดซับไอปรอทที่สูดดมเข้าไปอยู่ที่ 80% แต่กลับไม่ได้นำปัจจัยนี้มาใช้ในการคำนวณหาปริมาณรังสีที่ดูดซับโดยอ้างอิงจากค่า RfC และค่า MRL ของสารปรอทที่สูดดมเข้าไป FDA จึงตั้งสมมติฐานว่าไอปรอทที่สูดดมเข้าไปนั้นถูกดูดซับ 100% ความผิดพลาดนี้ทำให้ปริมาณรังสีที่อนุญาตสูงเกินกว่าที่ควรจะเป็นอย่างไม่ถูกต้อง

ค. การสร้างมาตรฐานเพื่อคำนึงถึงน้ำหนักตัว

เพื่อดำเนินการเปรียบเทียบรูปแบบใดๆ ของปริมาณไอปรอทที่ FDA คาดการณ์ไว้ (1 ถึง 5 ไมโครกรัม ต่อการอุดฟันเจ็ดถึงสิบครั้ง) ตามมาตรฐาน EPA RfC หรือ ATSDR MRL (0.3 ไมโครกรัม/m3 และ 0.2 ไมโครกรัม/ม3 ตามลำดับ) จำเป็นต้องแปลงทั้งค่าประมาณการสัมผัสและระดับการสัมผัสอ้างอิงให้เป็นหน่วยเดียวกัน ในการทำเช่นนี้ ทั้งสองค่าจะต้องถูกแปลงเป็นปริมาณรังสีที่ดูดซับและน้ำหนักมาตรฐานในหน่วยของ ไมโครกรัม/น้ำหนักตัวกิโลกรัม/วัน

ปริมาณภายในที่เกี่ยวข้องกับ RfC ของ EPA สำหรับไอปรอท (0.3 ไมโครกรัม/ม3) สามารถพิจารณาได้จากอัตราการหายใจเข้าและน้ำหนักตัวในผู้ใหญ่ ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรที่ศึกษาในงานวิจัยระบาดวิทยาด้านการประกอบอาชีพที่ใช้ค่า RfC เป็นพื้นฐาน และปรับค่าการดูดซึม 80% สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ระบุว่าอัตราการหายใจเข้าเฉลี่ยของผู้ใหญ่อยู่ที่ 13.25 ม3/วัน (EPA, 1997; ค่าเฉลี่ยของเพศชายและเพศหญิง) และน้ำหนักตัวเฉลี่ยของผู้ใหญ่อยู่ที่ 71.8 กิโลกรัม (EPA 1997; ค่าเฉลี่ยของเพศชายและเพศหญิง) สมมติว่าไอปรอทที่สูดดมเข้าไป 80% ถูกดูดซึม (ตามที่ FDA สันนิษฐานไว้ในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้าย) ปริมาณอ้างอิงภายในที่เกี่ยวข้องกับ RfC คือ: (0.3 ไมโครกรัม/m3 x 13.25 m3/วัน X 80%)/71.8 กก. = 0.044 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม น้ำหนักตัวต่อวัน สำหรับ MRL 0.2 ไมโครกรัม/m3 ปริมาณอ้างอิงเทียบเท่า MRL ภายในที่สัมพันธ์กันนั้นได้มาในลักษณะเดียวกันที่ 0.03ไมโครกรัม/กก. นน.ตัว/วัน

6. การสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) อ้างถึงการประมาณการที่ไม่ชัดเจนและไม่มีหลักฐานยืนยันของการสัมผัสสารปรอทที่ดูดซับจากอะมัลกัมทางทันตกรรมที่ 1 ถึง 5 ไมโครกรัม/วัน ซึ่งคาดว่าเกี่ยวข้องกับการมีวัสดุอุดฟันอะมัลกัมระหว่าง 7 ถึง 10 ชิ้น ข้อสรุปนี้มาจากรายงานของสำนักงานบริการสาธารณสุขที่ตีพิมพ์ในปี 1993 (PHS, 1993) รายงานที่อ้างถึงนี้ไม่ได้ระบุหรือดำเนินการประเมินปริมาณการสัมผัสสารปรอทอย่างละเอียด แต่ได้อ้างอิงจากการทบทวนรายงานอื่นๆ ที่เก่ากว่า อันที่จริง PHS (1993) ยอมรับว่าการประมาณการการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมมีช่วง 1 ไมโครกรัม/วัน ถึง 29 ไมโครกรัม/วัน (ดู PHS, 1993, ภาคผนวก III) โดยมีการประมาณการที่สูงกว่าอย่างเหมาะสมสำหรับประชากรจำนวนมากที่มีผู้ที่มีการอุดฟันด้วยอะมัลกัมมากกว่า 10 ราย

ตรงกันข้ามกับคำชี้แจงของ FDA เกณฑ์สุขภาพสิ่งแวดล้อม WHO ข้อ 118 (WHO 1991) ไม่ได้ "[พบ] ว่าค่าโดยทั่วไปในช่วง 1-5 µg/วัน เป็นการประมาณค่าในประชากรผู้ใหญ่ของสหรัฐอเมริกา" ในทางกลับกัน WHO (1991) สรุปว่า “[e]stimated average daily intake and retention” จากอะมัลกัมทางทันตกรรมอยู่ที่ 3.8-21 (3-17) ไมโครกรัม/วัน (ค่าในวงเล็บแสดงปริมาณที่คงอยู่ (ดูดซึม) (WHO, 1991, ตารางที่ 2) ตรงกันข้ามกับข้ออ้างของ FDA WHO (2003) ไม่ได้สรุปว่า “[การประมาณการสูงสุดที่ WHO รายงานคือปริมาณ 12 ไมโครกรัม/วัน สำหรับคนวัยกลางคนที่มีพื้นผิวอะมัลกัมประมาณ 30 พื้นผิว (อ้างอิง 22)” ในบทสรุปผู้บริหารของเอกสารนี้ (WHO 2003) WHO ระบุไว้อย่างชัดเจนว่า “อะมัลกัมทางทันตกรรมอาจก่อให้เกิดการสัมผัสกับปรอทธาตุที่สำคัญ โดยค่าประมาณปริมาณที่บริโภคต่อวันจากการบูรณะอะมัลกัมอยู่ในช่วง จาก 1 ถึง 27 µgs /วัน".

7. การเปรียบเทียบระดับการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมกับระดับการสัมผัสอ้างอิงสำหรับประชากรทั่วไป

เพื่อดำเนินการเปรียบเทียบรูปแบบใดๆ ของปริมาณไอปรอทที่ FDA คาดการณ์ไว้ (1 ถึง 5 ไมโครกรัม ต่อการอุดฟัน 7 ถึง 10 ครั้ง) ตามมาตรฐาน EPA RfC หรือ ATSDR MRL (0.3 ไมโครกรัม /m3 และ 0.2 ไมโครกรัม/ม3 ตามลำดับ) จำเป็นต้องแปลงทั้งค่าประมาณการสัมผัสและระดับการสัมผัสอ้างอิงให้เป็นหน่วยเดียวกัน ในการทำเช่นนี้ ทั้งสองค่าจะต้องถูกแปลงเป็นปริมาณรังสีที่ดูดซับและน้ำหนักมาตรฐานในหน่วยของ ไมโครกรัม /กก.น้ำหนักตัว/วัน

หากเราสมมุติว่า การโต้แย้ง การอุดฟันแบบอะมัลกัม 5 ครั้งจะส่งสารปรอทปริมาณ 0.5 ไมโครกรัมต่อวันเป็นปริมาณที่ดูดซึมได้ (ตามกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA) จากนั้นการอุดฟัน XNUMX ครั้งจะส่งสารปรอทปริมาณที่ดูดซึมได้ XNUMX ไมโครกรัม/วัน. เมื่อปรับมาตรฐานตามน้ำหนักตัว ซึ่งเป็นมาตรฐานสำหรับระดับการสัมผัสสารพิษอ้างอิงและการประเมินการสัมผัสตามปกติ ปริมาณรังสีต่อวันนี้แสดงถึงปริมาณรังสีที่แตกต่างกันสำหรับกลุ่มอายุต่างๆ โดยมีน้ำหนักเฉลี่ยที่แตกต่างกัน จากข้อมูลน้ำหนักตัวของกลุ่มอายุต่างๆ ที่ EPA จัดทำขึ้น (2008) ปริมาณรังสีที่ได้มาตรฐานตามน้ำหนักตัวจะสัมพันธ์กับปริมาณรังสี 0.5 ไมโครกรัมขนาดยาต่อวันคือ:

กลุ่มอายุ	ร่างกาย น้ำหนัก	น้ำหนักมาตรฐาน ปริมาณยาต่อการเติม (หลังจาก อย.)	จำนวนการบรรจุ ไปยัง เกินค่า RfC ของ EPA	จำนวนการบรรจุ เกิน ATSDR MRL
3-6 ปี เอ๊าะ	18.6	0.027 µกรัม/กก. น้ำหนักตัว/วัน	2	2
6-11 ปี เอ๊าะ	31.8	0.016 ไมโครกรัม/กก. น้ำหนักตัว/วัน	3	2
12-19 ปี	56.4	0.009 ไมโครกรัม /กก. น้ำหนักตัว/วัน	5	4
ผู้ใหญ่ : ≥20 ปี	71.8	0.007 ไมโครกรัม /กก. น้ำหนักตัว/วัน	7	5

โดยถือว่า FDA ถูกต้องในการประมาณปริมาณที่เกี่ยวข้องกับการอุดฟันแบบอะมัลกัม 10 ครั้ง ตารางนี้จะแสดงข้อสรุปต่อไปนี้ได้อย่างชัดเจน:

• ขนาดยาที่ปรับตามน้ำหนักจะเพิ่มขึ้นเมื่อน้ำหนักตัว (และอายุ) ลดลง
• ขนาดยาที่กำหนดมาตรฐานตามน้ำหนักสำหรับเด็กเล็ก (อายุ 3-6 ปี) สูงกว่าขนาดยาที่กำหนดมาตรฐานตามน้ำหนักสำหรับผู้ใหญ่เกือบ XNUMX เท่า เนื่องมาจากความแตกต่างของน้ำหนักตัวในกลุ่มอายุเหล่านี้เป็นหลัก
• เด็กเล็กที่มีการอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัม 2 ชิ้นขึ้นไป เกินปริมาณการดูดซึมตามมาตรฐานน้ำหนักที่สัมพันธ์กับค่า RfC ของ EPA และ ATSDR MRL
• ผู้ใหญ่ที่มีฟันอุดด้วยอะมัลกัม 7 ซี่ขึ้นไปจะมีค่า RfC เกิน และหากมีฟันอุดด้วยอะมัลกัม 5 ซี่ขึ้นไปจะมีค่า MRL เกิน
• กลุ่มอายุทั้งหมดจะเกินขนาดที่กำหนดโดยหน่วยงานกำกับดูแลของสหรัฐอเมริกา โดยมีปริมาณการอุดฟันเฉลี่ยน้อยกว่า 7 ถึง 10 ครั้ง ซึ่ง FDA ถือว่า "ปลอดภัย"

เราไม่สงสัยเลยว่า FDA มีทรัพยากรและความเชี่ยวชาญเพียงพอที่จะประเมินความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับอะมัลกัมทางทันตกรรมได้อย่างเหมาะสม น่าเศร้าที่ FDA ให้ความสำคัญอย่างยิ่งต่อการปกป้องการใช้ปรอทอย่างต่อเนื่องในทางทันตกรรม ไม่ว่าจะต้องแลกด้วยอะไรก็ตาม แม้ว่าจะต้องแลกด้วยสุขภาพของประชาชนก็ตาม ดังนั้น จึงไม่น่าแปลกใจที่ FDA ปฏิเสธที่จะเปรียบเทียบค่าประมาณการสัมผัสไอปรอทโดยเฉลี่ยหรือโดยทั่วไปกับระดับการสัมผัสอ้างอิงที่ FDA ระบุว่าปลอดภัยสำหรับประชาชนทั่วไปอย่างสมเหตุสมผลและชัดเจน

ขณะนี้ได้มีการประเมินความเสี่ยงอีกครั้งหนึ่ง โดยใช้เทคนิคที่คล้ายคลึงกันกับ Richardson และคณะ Geier และ Geier (2022) ได้ดำเนินการประเมินความเสี่ยงที่ใหม่กว่าและแม่นยำกว่า เพื่อบรรลุเป้าหมายหลายประการ ได้แก่

1. วัดปริมาณการสัมผัสไอปรอทรายวัน
2. พิจารณาว่าตัวแปรร่วมด้านประชากร เช่น เพศ อายุ เชื้อชาติ ประเทศที่เกิด และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม ส่งผลต่อการสัมผัสไอปรอทอย่างไร
3. กำหนดจำนวนผู้ใหญ่ที่ได้รับปริมาณไอปรอทเกินกว่าขีดจำกัดความปลอดภัยที่รัฐบาลกำหนดในแต่ละวัน
4. พิจารณาว่าตัวแปรร่วมด้านประชากร เช่น เพศ อายุ เชื้อชาติ ประเทศที่เกิด และสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม ส่งผลต่อจำนวนผู้ใหญ่ที่ได้รับไอปรอทเกินขีดจำกัดความปลอดภัยไอปรอทของรัฐบาลอย่างไร
5. กำหนดจำนวนเฉลี่ยของพื้นผิวอะมัลกัมที่อนุญาตให้ระดับปรอทของผู้ใหญ่โดยเฉลี่ยอยู่ภายในขีดจำกัดความปลอดภัยไอปรอทของรัฐบาลต่างๆ

การศึกษานี้นำเสนอข้อมูลเชิงลึกระดับประเทศครั้งแรกเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมโดยตรงของอะมัลกัมต่อการสัมผัสไอปรอทในผู้ใหญ่ชาวอเมริกัน ได้ทำการศึกษาประชากรผู้ใหญ่จำนวน 158,274,824 คน ที่มีอายุระหว่าง 21-66 ปี โดยได้รวบรวมข้อมูลด้านประชากรศาสตร์ การตรวจสุขภาพช่องปาก ปริมาณปรอทในปัสสาวะ น้ำหนักตัวที่วัดได้ และอัตราการไหลของปัสสาวะที่วัดได้ของผู้เข้าร่วมการศึกษาทุกคนจากฐานข้อมูล NHANES ปี พ.ศ. 2015-2018 (ดู ภาคผนวก XVII เพื่อดูรายละเอียดเต็มของการศึกษาครั้งนี้)^[20]

ผลการศึกษาที่แสดงในตารางด้านล่างแสดงให้เห็นว่าผู้ใหญ่ชาวอเมริกัน 10.4% ได้รับสารปรอทจากการอุดฟันแบบอะมัลกัมเกินขีดจำกัดความปลอดภัยของ EPA และ 21.4% ได้รับสารปรอทเกินขีดจำกัดของ ATSDR จากงานวิจัยของ Richardson และคณะในปี 2011 ซึ่งนำเสนอในการประชุมความปลอดภัยของอะมัลกัมของ FDA ในปี 2010 ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว พบว่าผู้ใหญ่ชาวอเมริกัน 45.7% มีระดับสารปรอทเกินขีดจำกัดความปลอดภัยที่แนะนำ

ขีดจำกัดความปลอดภัยของไอปรอท	จำนวนคน (158,274,824)
สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (0.048 ไมโครกรัมปรอท/กก./วัน)	10.4% (16,419,510)
สำนักงานทะเบียนสารพิษและโรคของสหรัฐอเมริกา (0.032 ไมโครกรัมของปรอท/กก./วัน)	21.4% (33,875,805)
กระทรวงสาธารณสุขแคนาดา (0.011 ไมโครกรัมของปรอท/กก./วัน)	43.9% (66,448,434)
ริชาร์ดสันและคณะ (0.010 ไมโครกรัมของปรอท/กก./วัน)	45.7% (72,257,809)
หน่วยงานปกป้องสิ่งแวดล้อมของรัฐแคลิฟอร์เนีย (0.005 ไมโครกรัมของปรอท/กก./วัน)	54.3% (85,876,060)

8. การประเมินเปอร์เซ็นต์ของประชากรที่ได้รับปริมาณปรอทเกินค่า RfC และ MRL

ตามที่ระบุไว้ก่อนหน้านี้ FDA ระบุว่าการได้รับสารปรอทจากอะมัลกัมมีตั้งแต่ 1 ถึง 5 ไมโครกรัม/วัน อย่างไรก็ตาม ระดับการสัมผัสดังกล่าวเป็นเพียงค่าเฉลี่ยของการสัมผัสในผู้ใหญ่ ซึ่งสัมพันธ์กับการมีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัมโดยเฉลี่ยเจ็ดถึงสิบซี่ ในขณะที่ผู้ใหญ่บางคนมีการอุดฟันอะมัลกัมมากถึง 25 ซี่ ภาพทางด้านขวาแสดงให้เห็นพื้นผิวสองพื้นผิวถูกปิดทับด้วยอะมัลกัมในฟันซ้ายสุด สี่พื้นผิวถูกปิดทับในฟันกลาง และสองพื้นผิวถูกปิดทับด้วยฟันขวาสุด นอกจากนี้ FDA ยังตั้งสมมติฐานว่าช่วงการสัมผัสนี้เกิดขึ้น (และปลอดภัย) ในเด็กอายุหกขวบขึ้นไป รวมถึงในผู้ใหญ่ เนื่องจากกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA ยอมรับว่าอะมัลกัมอาจเป็นแหล่งสัมผัสไอปรอทที่ใหญ่ที่สุดเพียงแหล่งเดียวในประชากรสหรัฐอเมริกา จึงเป็นเรื่องน่าประหลาดใจที่ FDA ไม่ได้ทำการวิเคราะห์เชิงปริมาณและชัดเจนยิ่งขึ้นเกี่ยวกับการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาถึงการอุดฟันหลายพันล้านครั้งในชาวอเมริกันหลายล้านคน (10 ถึง 100 คน) (สถิติตามที่ FDA อธิบายไว้)

คำถามอื่นๆ ที่ FDA ควรตอบคือ:

1. ผู้ใหญ่ชาวอเมริกันจำนวนเท่าใดที่มีการอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัมที่ได้รับปริมาณยาที่มากกว่าค่า RfC ของ EPA หรือค่า MRL ของ ATSDR?
2. เด็กอเมริกันอายุต่ำกว่า 6 ขวบที่มีการอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัมจำนวนกี่คนที่ได้รับยาในปริมาณที่มากกว่าค่า RfC ของ EPA หรือค่า MRL ของ ATSDR

คำถามเหล่านี้ได้รับคำตอบด้านล่างนี้

สถาบันวิจัยทันตกรรมและกะโหลกศีรษะแห่งชาติ (NIDCR) เผยแพร่ข้อมูลที่รวบรวมโดย NHANES เกี่ยวกับจำนวนฟันที่อุดโดยเฉลี่ยในประชากรอเมริกัน (ดู เช่น https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents NIDCR มีข้อมูลที่สามารถบันทึกจำนวนผู้ที่ได้รับการอุดฟันในประชากรของสหรัฐอเมริกาได้อย่างแม่นยำ ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยให้สามารถประเมินปริมาณการสัมผัสสารปรอทได้อย่างแม่นยำตลอดช่วงจำนวนฟันที่อุดฟันทั้งหมดในประชากรของสหรัฐอเมริกา อย่างไรก็ตาม เป็นเรื่องน่าเสียดายที่ FDA ไม่ได้นำข้อมูลดังกล่าวมาใช้

เมื่อพิจารณาถึงความสามารถในการเปรียบเทียบมาตรฐานการครองชีพระหว่างแคนาดาและสหรัฐอเมริกา เราจะนำข้อมูลที่มีอยู่ของแคนาดามาประกอบการพิจารณาในที่นี้ เนื่องจากข้อมูลเหล่านี้จะเทียบเท่ากับสถานะการดูแลสุขภาพช่องปาก/สุขภาพช่องปากของประชากรสหรัฐอเมริกา อ้างอิงจากข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขแคนาดา (HC, 1995) เกี่ยวกับสัดส่วนของกลุ่มอายุต่างๆ ที่มีการอุดฟันด้วยอะมัลกัม และการคาดการณ์สำมะโนประชากรสหรัฐอเมริกา พ.ศ. 2009 จากสำนักงานสำมะโนประชากรสหรัฐอเมริกา (USC)http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) จำนวนของชาวอเมริกันที่มีการอุดฟันแบบอัลกามัลดังต่อไปนี้ชัดเจน:

ก. เด็กอเมริกันอายุ 5.1 และ 3 ปี มากถึง 4% อาจมีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม ซึ่งคิดเป็นเด็กวัยเตาะแตะชาวอเมริกันจำนวน 428,000 คน ซึ่งสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) พิจารณาว่าไม่จำเป็นต้องระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมในช่องปาก ในจำนวนนี้ เด็กวัยเตาะแตะ 260,000 คน จะมีปริมาณปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟันอะมัลกัม ขณะที่เด็กวัยเตาะแตะ 61,000 คน จะมีปริมาณปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟัน

ข. เด็กอเมริกันอายุระหว่าง 40.4 ถึง 5 ปี มากถึง 11% อาจมีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม ซึ่งมีฟันที่อุดด้วยอะมัลกัมตั้งแต่ 11,386,000 ถึง 5,909,000 ซี่ ซึ่งคิดเป็นเด็กอเมริกัน 3,205,000 คน ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) พิจารณาว่าไม่จำเป็นต้องระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอทที่แม่นยำจากอะมัลกัมในช่องปาก ในจำนวนนี้ เด็ก XNUMX คน ได้รับสารปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่าจากการอุดฟันอะมัลกัม ขณะที่เด็ก XNUMX คน ได้รับสารปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่า

ค. วัยรุ่นอเมริกันอายุระหว่าง 59.3 ถึง 12 ปี มากถึง 19% อาจมีฟันที่อุดฟันระหว่าง 19,856,000 ถึง 6,378,000 ซี่ ซึ่งคิดเป็นวัยรุ่นอเมริกัน 2,965,000 คนที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) พิจารณาว่าไม่จำเป็นต้องระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอทจากอะมัลกัมในช่องปากอย่างแม่นยำ ในจำนวนนี้ มีวัยรุ่น 9 คน ที่ได้รับสารปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟันอะมัลกัม ขณะที่มีวัยรุ่น 3 คน ที่ได้รับสารปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟัน นอกจากนี้ ในกลุ่มอายุนี้ วัยรุ่นอเมริกัน 10% (เกือบ XNUMX ล้านคน) มีฟันที่อุดฟันมากกว่า XNUMX ซี่ ซึ่งเกินกว่าจำนวนฟันที่อุดฟันด้วยอะมัลกัม (รวมถึงปริมาณและผลกระทบต่อสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น) ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้พิจารณาไว้ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้ายแล้ว

ง. ประชากรอเมริกันวัยผู้ใหญ่มากถึง 52.8% อาจมีฟันที่อุดไว้ระหว่าง 118 ถึง 43,550,000 ซี่ ซึ่งคิดเป็นชาวอเมริกันมากกว่า 21,682,000 ล้านคนที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) พิจารณาว่าไม่จำเป็นต้องระบุปริมาณการสัมผัสสารปรอทที่แม่นยำจากอะมัลกัมในช่องปาก ในจำนวนนี้ 19.5 รายมีปริมาณปรอทเกินค่า MRL เทียบเท่ากับการอุดฟันอะมัลกัม ขณะที่ 44 รายมีปริมาณปรอทเกินค่า RfC เทียบเท่ากับการอุดฟัน นอกจากนี้ ในกลุ่มอายุนี้ 10% (ชาวอเมริกันเกือบ XNUMX ล้านคน) มีฟันที่อุดไว้มากกว่า XNUMX ซี่ ซึ่งเกินกว่าจำนวนฟันที่อุดด้วยอะมัลกัม (รวมถึงปริมาณและผลกระทบต่อสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น) ที่สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้พิจารณาไว้ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้ายแล้ว

e. โดยรวมแล้ว เมื่อพิจารณาจากกลุ่มอายุน้อยที่ถูกละเลยในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA และกลุ่มที่มีฟันที่อุดมากกว่าสิบซี่ ซึ่งถูกละเลยในกฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA เช่นกัน ชาวอเมริกันประมาณ 48 ล้านคนได้รับสารปรอทที่มาจากวัสดุอุดฟันเพียงอย่างเดียวในปริมาณที่สูงกว่าค่า MRL และ RfC FDA ควรให้ความสำคัญเป็นพิเศษกับข้อสรุปเหล่านี้ เนื่องจากมีการสัมผัสกับสารปรอทในสิ่งแวดล้อมเพิ่มขึ้นในประเทศนี้ Laks รายงานว่าปริมาณการสัมผัสสารปรอทโดยรวมของประชากรสหรัฐฯ กำลังเพิ่มสูงขึ้น “การศึกษานี้เป็นการศึกษาแรกที่รายงานว่าค่าเฉลี่ยการตรวจพบไอโอดีน-ปรอท (I-Hg) ในเลือด (ซึ่งนิยามว่า “ปรอทอนินทรีย์ในเลือด”) และความเข้มข้นของ I-Hg ในประชากรสหรัฐฯ เพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป” ลักส์ยังรายงานด้วยว่าการศึกษาของเขา “บ่งชี้ว่าการสะสมของไอโอดีน/ปรอทในร่างกายมนุษย์มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับไบโอมาร์กเกอร์สำหรับเป้าหมายหลักของการสัมผัส การสะสม และผลกระทบของปรอทเรื้อรัง ได้แก่ ตับ ระบบภูมิคุ้มกัน และต่อมใต้สมอง ความสัมพันธ์ระหว่างการสัมผัสปรอทเรื้อรัง การสะสมของ I-Hg และไบโอมาร์กเกอร์โปรไฟล์สำหรับเป้าหมายของการสะสมของ I-Hg เหล่านี้ ยืนยันถึงความเชื่อมโยงที่แข็งแกร่งระหว่างการสัมผัสและโรคที่เกี่ยวข้อง” กฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA ไม่ได้พิจารณาปรอทเพิ่มเติมที่ได้รับการบันทึกไว้นี้ ซึ่งได้มาจากแหล่งสิ่งแวดล้อม (ที่ไม่ใช่อะมัลกัม) แล้วนำมาเปรียบเทียบภาระปรอททั้งหมดกับค่า RfC และค่า MRL เห็นได้ชัดว่าการวิเคราะห์ของ FDA ไม่สามารถให้การรับประกันความปลอดภัยที่สมเหตุสมผลสำหรับประชากรจำนวนมากของสหรัฐอเมริกา^[21]

9. RfC และ MRL สำหรับไอปรอทมีพื้นฐานมาจากความรู้ปัจจุบันหรือไม่?

ก. RfC และ MRL ล้าสมัยแล้ว

ในส่วน (9) ของเอกสาร FDA นี้ มีการอ้างอิงเอกสารที่ตีพิมพ์ไม่ครบถ้วน โดยระบุเพียงชื่อผู้เขียนและปีเท่านั้น เอกสารแต่ละฉบับเหล่านี้มีการอภิปรายใน Richardson et al., (2009)^[22]

FDA ระบุอย่างไม่ถูกต้องว่า: “[RfC และ MRL] ถือว่าเป็นตัวแทนของการสัมผัสทางการหายใจเรื้อรังหรือตลอดชีวิตที่ไม่มีผลเสียต่อสุขภาพและปกป้องสุขภาพของมนุษย์สำหรับทุกคน รวมถึงกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง เช่น เด็กที่สัมผัสกับไอปรอทก่อนหรือหลังคลอด” คาสตอริน่าและวูดรัฟ (2003)^[23] แสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า: "แม้ว่าผลลัพธ์ที่ไม่ใช่โรคมะเร็งอาจกลับคืนได้ในบางกรณีและถือว่าไม่รุนแรงเท่ากับโรคมะเร็ง แต่การค้นพบของเราตั้งคำถามต่อสมมติฐานที่ว่าค่า RID และ RfC ที่กำหนดนั้นแสดงถึงระดับความเสี่ยงที่เล็กน้อยจนไม่สำคัญ"

สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ยอมรับว่าไอปรอทเป็นสารพิษต่อระบบประสาท ดังนั้น การประเมินพิษวิทยาของปรอทโดย EPA และการหาค่าความเข้มข้นอ้างอิงในอากาศที่เหมาะสม (RfC) จะต้องเป็นไปตามแนวทางการประเมินสารพิษต่อระบบประสาทของ EPA (1998) การเผยแพร่แนวทางดังกล่าวของ EPA เกิดขึ้นสามปีหลังจากการเผยแพร่ RfC ของ EPA สำหรับไอปรอท ซึ่งบ่งชี้ว่า RfC นี้ไม่สอดคล้องกับนโยบายและขั้นตอนการประเมินสารพิษต่อระบบประสาทของ EPA เอง ดังนั้น จึงเห็นได้ชัดว่า RfC นี้ล้าสมัยและในที่สุดจะต้องได้รับการปรับปรุง (ต้องได้รับการปรับปรุง) เพื่อให้สะท้อนถึงทั้งเอกสารล่าสุดเกี่ยวกับความเป็นพิษของไอปรอทและแนวทางการประเมินความเสี่ยงของสารพิษต่อระบบประสาทของ EPA เองอย่างถูกต้อง

อย. อ้างอิงเอกสารของ EPA ที่เกี่ยวข้องกับ EPA RfC ที่ล้าสมัยอย่างไม่ถูกต้อง อย. กล่าวหาว่ารายงานของผู้รับเหมาปี 2002 (การประเมินการคัดกรอง) ซึ่งจัดทำขึ้นสำหรับ EPA ของสหรัฐอเมริกา เกี่ยวกับการศึกษาพิษวิทยาของไอปรอทที่เผยแพร่ระหว่างปี 1995 ถึง 2002 เป็นหลักฐานว่า EPA ไม่พบข้อมูลหรือสารสนเทศใหม่ๆ ที่รับประกันการแก้ไข EPA RfC

“การตรวจสอบระดับการคัดกรองที่ดำเนินการโดยผู้รับเหมาของ EPA ของเอกสารด้านพิษวิทยาล่าสุดที่เกี่ยวข้องกับ RfC สำหรับปรอท ธาตุ ดำเนินการในเดือนกันยายน พ.ศ. 2002 ระบุการศึกษาใหม่ที่สำคัญหนึ่งรายการหรือมากกว่านั้น" [เน้นข้อความเพิ่ม] (ดูคำชี้แจงเกี่ยวกับ “ผลการตรวจสอบวรรณกรรมระดับการคัดกรอง” หัวข้อ IB6 ของรายชื่อ EPA IRIS เกี่ยวกับปรอทธาตุ (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm))

แม้ว่าจะเห็นได้ชัดว่า EPA ยังไม่ได้พิจารณาการศึกษาใหม่เหล่านี้เกี่ยวกับการแก้ไขหรือปรับปรุงรายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม (RfC) แต่การที่ EPA ไม่ดำเนินการเช่นนี้ องค์การอาหารและยา (FDA) ไม่สามารถอ้างอิงได้อย่างถูกต้องว่าเป็น "หลักฐาน" ของการขาดแคลนการศึกษาใหม่และเกี่ยวข้อง รายงานการประเมินผลกระทบสิ่งแวดล้อม (RfC) ของ EPA ได้รับการตีพิมพ์ครั้งแรกในปี พ.ศ. 1995 (ดู https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 และไม่ได้รับการอัปเดตสำหรับการศึกษาทางพิษวิทยาใหม่ๆ นับตั้งแต่นั้นมา อันที่จริง ตรงกันข้ามกับข้อสันนิษฐานของ FDA การศึกษาล่าสุดที่สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (USEPA) อ้างอิงเพื่อสนับสนุน RfC คือปี 1995

สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ระบุว่า EPA (1995) และ ATSDR (1999) ถือเป็นการทบทวนวรรณกรรมทางพิษวิทยาเกี่ยวกับไอปรอท 'ล่าสุด' ซึ่งไม่ถูกต้อง ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว RfC ของ EPA ไม่ได้อ้างอิงวรรณกรรมใดหลังจากปี 1995 ซึ่งปัจจุบันล้าสมัยไปแล้วประมาณ 30 ปี การอ้างอิงล่าสุดใน ATSDR Toxicological Profile on Mercury (ATSDR, 2024) ยังคงเป็นการอ้างอิงเดียวกับในปี 1999 ซึ่งปัจจุบันล้าสมัยไปแล้ว 26 ปี

บทวิจารณ์วรรณกรรมพิษวิทยาล่าสุดที่เกี่ยวข้องกับไอปรอทโดยหน่วยงานด้านสุขภาพสิ่งแวดล้อมระดับชาติหรือระดับนานาชาติจัดทำโดย Health Canada (2006) ซึ่งต่อมาได้รับการตีพิมพ์ในวรรณกรรมทางวิทยาศาสตร์โดย Richardson เอตอัล (2009)^[24] หาก FDA ได้ดำเนินการตรวจสอบวรรณกรรมทั้งหมดอย่างละเอียดถี่ถ้วนและมีประสิทธิผลจนถึงเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2009 ตามที่รายงานไว้ในกฎข้อบังคับขั้นสุดท้ายของ Richardson อัล et จะต้องมีการระบุเอกสารนี้ไว้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจากริชาร์ดสัน อัล et บทความได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร พิษวิทยาเชิงควบคุมและ เภสัชวิทยา, วารสารสำคัญที่ได้รับการยกย่องอย่างสูงจากชุมชนผู้กำกับดูแลทั้งในประเทศและต่างประเทศที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารเคมี เช่น ปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรม

นอกจากนี้ ยังเป็นแนวปฏิบัติมาตรฐานสำหรับผู้ปฏิบัติงานด้านการประเมินความเสี่ยงในการติดต่อหน่วยงานกำกับดูแลด้านสุขภาพสิ่งแวดล้อมระดับชาติและระดับนานาชาติที่เกี่ยวข้องเพื่อสอบถามเกี่ยวกับบทวิจารณ์และเอกสารที่เกี่ยวข้องที่ยังไม่ได้เผยแพร่ หาก FDA หรือผู้รับจ้างปฏิบัติตามแนวปฏิบัติมาตรฐานดังกล่าวและติดต่อ Health Canada เพื่อสอบถามข้อมูลที่เกี่ยวข้อง พวกเขาจะได้รับแจ้งเกี่ยวกับทั้งเอกสารเกี่ยวกับไอปรอทและการตีพิมพ์ในวารสารฉบับต่อไป อันที่จริง หาก FDA หรือผู้รับจ้างเพียงแค่ค้นหาข้อมูลในหน้าเว็บของ Health Canada ทางอินเทอร์เน็ต พวกเขาก็จะค้นพบ เอกสารแสดงจุดยืนของ Health Canada ปี 1996 เกี่ยวกับอะมัลกัม การปรับปรุงระดับการสัมผัสสารปรอทอ้างอิงในประชากรทั่วไป ค่า REL ล่าสุดของกระทรวงสาธารณสุขแคนาดา (เทียบเท่ากับค่า RfC ของ EPA) ของไอปรอทอยู่ที่ 0.06 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร ซึ่งต่ำกว่าค่า RfC ของ EPA ที่ล้าสมัยถึงห้าเท่า และต่ำกว่าค่า MRL ของไอปรอทที่ล้าสมัยของ ATDSR ที่ 3 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร ถึงสามเท่า กระทรวงสาธารณสุขแคนาดาได้ดำเนินการประเมินความเสี่ยงอีกครั้งในปี 2020 กระทรวงสาธารณสุขของแคนาดาได้ดำเนินการประเมินความเสี่ยงอีกครั้งในปี 2020 เพื่อยืนยันคำแนะนำในปี 1996

ในบทวิจารณ์โดย Ratcliffe เอตอัล (1996) ได้มีการพัฒนาเกณฑ์ชุดหนึ่งขึ้นมาเพื่อประเมินผลการศึกษาทางระบาดวิทยา อาชีวอนามัย และพิษวิทยาที่มีอยู่เกี่ยวกับสารปรอทอย่างมีวิจารณญาณ เพื่อพิจารณาว่าการศึกษาหลังทศวรรษ 1980 มีหลักฐานเพียงพอที่จะปรับปรุงเกณฑ์ REL สำหรับสารปรอทหรือไม่ การตรวจสอบดังกล่าวพบการศึกษาหลายชิ้นที่บ่งชี้ว่าระบบประสาทส่วนกลางทำงานบกพร่องโดยไม่แสดงอาการ การศึกษาของ Fawer เอตอัล (1983) ซึ่งเป็นพื้นฐานหลักของค่า REL ที่มีอยู่ทั้งหมด ไม่เป็นไปตามเกณฑ์คุณภาพการศึกษาที่กำหนดโดย Ratcliffe เอตอัล

แรทคลิฟฟ์ เอตอัล ไม่ได้จำกัดการประเมินไว้เพียงการศึกษาเกี่ยวกับความเป็นพิษต่อระบบประสาทเท่านั้น พวกเขายังพบการศึกษาหลากหลายรูปแบบที่ให้ผลบวกหรือชี้แนะถึงผลกระทบต่อไตแบบไม่แสดงอาการ ซึ่งเกิดขึ้นในช่วงขนาดยาทั่วไปที่สัมพันธ์กับผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลางแบบไม่แสดงอาการ การศึกษาเพิ่มเติมเมื่อเร็วๆ นี้ยังระบุถึงผลกระทบต่อไต พิษต่อระบบประสาท และพิษต่อภูมิคุ้มกันที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารปรอท ซึ่งรายงานในขนาดยาหรือระดับการสัมผัสที่เท่ากับหรือต่ำกว่าระดับการสัมผัสที่เกี่ยวข้องกับการศึกษาของ Fawer ผลจากการพัฒนาปัจจัยเหล่านี้ ทำให้ความเชื่อมั่นในระดับอ้างอิงปัจจุบันของสารปรอทอยู่ในระดับต่ำ อย่างน้อยก็นอกขอบเขตของ FDA

สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) ได้ให้การยอมรับเรื่องนี้ โดยในปี 2002 สำนักงานฯ ได้ผนวกคำชี้แจงต่อไปนี้ในสรุปข้อมูล IRIS เกี่ยวกับปรอทธาตุ (ไอปรอท) ไว้ด้วย:

ผลการวิจัยวรรณกรรมระดับการคัดกรอง - การตรวจสอบระดับการคัดกรองที่ดำเนินการโดยผู้รับเหมาของ EPA ของเอกสารด้านพิษวิทยาล่าสุดที่เกี่ยวข้องกับ RfC สำหรับปรอท ธาตุ ดำเนินการในเดือนกันยายน พ.ศ. 2002 ระบุการศึกษาใหม่ที่สำคัญหนึ่งรายการหรือมากกว่านั้น [เน้นเพิ่มเติม] และนั่นก็ผ่านมา 23 ปีแล้ว งานวิจัยยังคงสะสมอย่างต่อเนื่อง (ดู ภาคผนวก IV สำหรับตารางวรรณกรรมที่เกี่ยวข้องและใหม่ล่าสุด (ประกอบด้วยเอกสารอ้างอิงเฉพาะ 158 รายการ)

การศึกษาล่าสุดเหล่านี้ได้รับการตรวจสอบและประเมินผลโดย Health Canada

(พ.ศ. 2006; ดูสิ่งนี้ด้วย ริชาร์ด et al., 2009)

ข. การศึกษาของ Fawer ซึ่งอ้างอิงโดยทั้ง EPA และ ATSDR เป็นการศึกษาของ คลอร์อัลคาไลเวิร์กเกอร์และไม่เหมาะสำหรับ RfC หรือ MRL

การศึกษาด้านอาชีวอนามัยส่วนใหญ่ที่อ้างอิงความรู้ของเราเกี่ยวกับความเป็นพิษของไอปรอท และซึ่งเป็นพื้นฐานของค่า REL ของปรอททั้งหมดในปัจจุบัน ได้ดำเนินการกับผู้ปฏิบัติงานที่ใช้คลอร์อัลคาไล แม้ว่าโดยทั่วไปแล้วความเข้มข้นของปรอทในอากาศจะสูงขึ้นในกลุ่มผู้ปฏิบัติงานเหล่านี้ แต่ก็อาจเกิดการสัมผัสกับก๊าซคลอรีน (Cl2) ร่วมกันได้ สหภาพยุโรปได้สรุปข้อมูลเกี่ยวกับระดับ Cl2 ในอากาศในโรงงานคลอร์อัลคาไลเมื่อเร็วๆ นี้ (EU, 2007) ระดับ Cl2 ในอากาศของโรงงานคลอร์อัลคาไลโดยเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 1 ppm (0.3 มก./ลบ.ม.) และอยู่ในช่วงระหว่าง 3 ppm ถึง 0 ppm (6.5-0 มก./ลบ.ม.) ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมการทำงานเฉพาะที่ทำการสุ่มตัวอย่าง

การสัมผัสกับ Cl2 และ Hgº ร่วมกันช่วยลดการสัมผัสของคนงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยลดปริมาณปรอทในอากาศที่สามารถสูดดมและดูดซึมได้ ปรอทจะเปลี่ยนเป็น HgC12 เมื่อมี Cl2 ที่อุณหภูมิห้อง (Menke และ Wallis, 1980; Viola และ Cassano, 1968) การดูดซึม HgC12 จากการสูดดมมีค่าเพียงครึ่งหนึ่งหรือน้อยกว่าของปรอท (ATSDR, 1999; Viola และ Cassano, 1968) การสะสมของปรอทในสมองก็เปลี่ยนแปลงไปเช่นกัน Hg2+ (ซึ่งสัมพันธ์กับ HgC12) ไม่สามารถผ่านด่านกั้นเลือดสมองได้เช่นเดียวกับ Hgº (Lorscheider) et al., 1995; Viola และ Cassano, 1968) หลังจากได้รับ Hgº อัตราส่วนความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง (RBC) ต่อ Hgº ในพลาสมาโดยทั่วไปจะอยู่ระหว่าง 1:1 ถึง 2:1 (WHO, 1991) อย่างไรก็ตาม Hgº สัมพันธ์กับเม็ดเลือดแดงในเลือดของคนงานคลอร์อัลคาไล (ที่มี Cl2 อยู่) น้อยกว่ามาก

ซูซูกิ, เอตอัล (1976) ได้ทำการศึกษาคนงานที่สัมผัสกับคลอร์อัลคาไล (Hgº) เทียบกับคนงานจากภาคอุตสาหกรรมอื่นอีกสองภาค (ซึ่งทุกคนสัมผัสกับปรอทที่ความเข้มข้นในอากาศใกล้เคียงกัน (0.01-0.03 มก./ลบ.ม.)) พบว่าอัตราส่วนของเม็ดเลือดแดงต่อความเข้มข้นของปรอทในพลาสมาของคนงานที่สัมผัสกับคลอร์อัลคาไลอยู่ที่เพียง 3:0.02 ในขณะที่คนงานจากอีกสองภาคอุตสาหกรรม (ที่ไม่ได้สัมผัสกับ Cl1 ร่วมกัน) มีอัตราส่วนของเม็ดเลือดแดงต่อความเข้มข้นของปรอทในพลาสมาอยู่ระหว่าง 2:1.5 ถึง 1:2 การศึกษาโดย Viola และ Cassano (1) ในสัตว์ฟันแทะ (หนู) ที่สัมผัสกับ Hgº เพียงอย่างเดียวหรือในสภาวะที่มี Cl1968 แสดงให้เห็นว่าการดูดซึม Hgº ลดลงเมื่อมี Cl2 และการสะสมของ Hgº ในสมองของสัตว์ฟันแทะที่สัมผัสกับ Hg ร่วมกัน⁰ และ Cl2 มีเพียง 1/5 เท่านั้นเมื่อได้รับ Hgº เพียงอย่างเดียว

มีหลักฐานอื่น ๆ ที่บ่งชี้ถึงปฏิกิริยาระหว่าง Cl2 กับ Hgº การฉีด Cl2 ถูกใช้เป็นเทคโนโลยีควบคุมการปล่อยสารปรอทโดยตรงเพื่อลดระดับสารปรอทในปล่องควันอุตสาหกรรม (Pavlish et al., 2003) การเพิ่มปริมาณ/ความเข้มข้นของคลอรีนในกระบวนการนี้จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมการปล่อยสารปรอท (Richards, 2005) เมื่อมีคลอรีน Hgº จะถูกเปลี่ยนเป็น Hg2+ ซึ่งจะตกตะกอนกับอนุภาคในปล่องควัน ซึ่งต่อมาจะถูกกำจัด ('ขัด') ออกจากการปล่อยสารปรอทในปล่องควัน

ดังนั้น จึงเห็นได้ชัดว่าการศึกษาทั้งหมดเกี่ยวกับการดูดซึมและความเป็นพิษของการสัมผัสปรอทในคนงานที่ใช้คลอร์อัลคาไลจะสับสนกับการสัมผัส Cl2 ร่วมกัน และด้วยเหตุนี้ การศึกษาคนงานที่ใช้คลอร์อัลคาไลจึงไม่ควรเป็นพื้นฐานหลักสำหรับค่า REL สำหรับปรอท การนำผลการศึกษาเหล่านี้ไปประยุกต์ใช้และการคาดการณ์ผลการศึกษากับกลุ่มอาชีพอื่นๆ และประชาชนทั่วไปที่สัมผัสปรอทโดยไม่มี Cl2 นั้นไม่ถูกต้อง แม้ว่าผลการศึกษาจะถูกต้อง แต่ก็ไม่ได้พิจารณาหรือศึกษาผู้หญิงและเด็กที่มีน้ำหนักน้อยกว่าและมีความเสี่ยงสูงกว่า

c. แนวทางปฏิบัติของ EPA ในปัจจุบันกำหนดให้มีการปรับปรุงปัจจัยความไม่แน่นอน

แนวทางการประเมินความเสี่ยงของสารพิษต่อระบบประสาท (EPA 1998) ระบุอย่างชัดเจนว่าควรใช้ค่าปัจจัยความไม่แน่นอนเท่ากับสิบเมื่อพยายามประมาณค่าระดับผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ที่สังเกตได้ต่ำสุด (LOAEL) เพื่อกำหนดค่า REL เช่นเดียวกับกรณีของการศึกษาความเป็นพิษจากไอปรอท ซึ่งไม่สามารถระบุเกณฑ์ขั้นต่ำได้จากการศึกษาที่มีอยู่ แนวทางการประเมินความเสี่ยงของสารพิษต่อระบบประสาทยังระบุอย่างชัดเจนว่าควรใช้ค่าปัจจัยความไม่แน่นอนเท่ากับสิบเพื่อประเมินความแปรปรวนระหว่างบุคคลในด้านความไวต่อผลกระทบจากพิษของสารพิษต่อระบบประสาท เช่น ไอปรอท ซึ่งจะทำให้เกิดการปรับค่าปัจจัยความไม่แน่นอนรวมเท่ากับ 100 ค่า RfC ของ EPA สำหรับไอปรอท ซึ่งมีก่อนแนวทางการประเมินความเสี่ยงของสารพิษต่อระบบประสาทของ EPA ในปี 1998 ได้ใช้การปรับค่าความไม่แน่นอนรวมเพียงสามสิบเท่านั้น ซึ่งปัจจุบันการปรับค่านี้ไม่สอดคล้องกับนโยบายของ EPA

สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (EPA) อาจพิจารณาปัจจัยปรับเปลี่ยนเพิ่มเติมในการประเมินความเป็นพิษต่อระบบประสาทจากไอปรอทอีกครั้ง ซึ่งเป็นปัจจัยปรับเปลี่ยนที่แก้ไขข้อบกพร่องและข้อจำกัดอื่นๆ ในฐานข้อมูลพิษวิทยาของไอปรอท ข้อบกพร่องและข้อจำกัดเหล่านี้อาจรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงสิ่งต่อไปนี้:

i. ความแตกต่างระหว่างเพศในเภสัชจลนศาสตร์ของปรอท

หลักฐานล่าสุดชี้ให้เห็นความแตกต่างระหว่างเพศอย่างชัดเจนในการดูดซึม การกระจาย และการขับถ่ายปรอท การศึกษาชี้ให้เห็นว่าเพศชายเผาผลาญและกำจัดปรอทได้เร็วกว่าเพศหญิง และหลังจากสัมผัสสารปรอทแล้ว ปรอทมีแนวโน้มที่จะกระจายตัวในเพศชายและเพศหญิงแตกต่างกัน โดยในเพศหญิง ปรอทในสัดส่วนที่สูงกว่าจะพุ่งเป้าไปที่ระบบประสาทส่วนกลาง (เช่น สมอง) และไต นอกจากนี้ ปรอทในเพศหญิงยังดูเหมือนจะตกค้างอยู่ในร่างกายนานกว่า จึงอาจเป็นพิษได้มากกว่าในเพศหญิง

ผู้เขียนหลายท่านระบุว่าเพศเป็นปัจจัยสำคัญในการตอบสนองทางเมแทบอลิซึมและพิษวิทยาต่อการสัมผัสสารเคมี (Calabrese, 1986; Silvaggio and Mattison, 1994; Gochfeld, 1997; Iyaniwura, 2004) มีหลักฐานว่าเพศชายและเพศหญิงตอบสนองต่อการสัมผัสสารปรอทแตกต่างกัน ทั้งในแง่ของการดูดซึม การกระจายตัว และความเป็นพิษ ดังที่ได้กล่าวไว้ด้านล่าง การศึกษาที่ตรวจสอบสารปรอททั้งสองเพศแสดงให้เห็นรูปแบบการสะสมที่แตกต่างกันในเพศชายและเพศหญิง และอัตราการกำจัดสารปรอทที่เร็วขึ้นในเพศชาย ความแตกต่างเหล่านี้อาจส่งผลให้เกิดการตอบสนองของพิษต่อการสัมผัสสารปรอทที่แตกต่างกันตามเพศ อย่างไรก็ตาม ข้อมูลที่มีอยู่ยังมีจำกัดและไม่เพียงพอที่จะประเมินความแตกต่างของความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับเพศได้อย่างน่าเชื่อถือ

ควรสังเกตว่าปรอททั้งรูปแบบอินทรีย์ (เมทิล Hg) และอนินทรีย์ได้รับการพิจารณาในการทบทวนการตอบสนองเฉพาะเพศนี้ เนื่องจากเมื่อผ่านด่านกั้นเลือด-สมองแล้ว ชะตากรรมทางชีวเคมีขั้นสุดท้ายของกลุ่มปรอทไอออนิก (Hg)²⁺ จาก Hg อินทรีย์และอนินทรีย์) เหมือนกัน (Lorscheider et al., (1995) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ล้มเหลวโดยสิ้นเชิงในการคำนึงถึงภาระร่างกายเพิ่มเติมนี้ในผู้หญิงเมื่อเปรียบเทียบการสัมผัสกับ RfC และ MRL

เชื้อรา เอตอัล (1994) ได้ตรวจสอบการขับถ่ายปรอทในปัสสาวะของบุคลากรและนักศึกษามหาวิทยาลัยที่สัมผัสกับไอปรอทเป็นครั้งคราวเป็นระยะเวลาหกปี การวิเคราะห์การถดถอยชี้ให้เห็นว่าระดับการสัมผัสไอปรอทเป็นตัวแปรหลักที่ทำนายการขับถ่ายปรอทในปัสสาวะ แต่เพศ (ร่วมกับอายุและการมีวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัม) ก็เป็นปัจจัยสำคัญเช่นกัน อย่างไรก็ตาม การวิเคราะห์ดังกล่าวไม่ได้ระบุปริมาณความแตกต่างที่เกี่ยวข้องกับเพศอย่างชัดเจน

Jokstad (1990) ได้สำรวจสมาคมทันตแพทย์นอร์เวย์เพื่อประเมินความสำคัญของแหล่งที่มาของการสัมผัสสารปรอทที่อาจเกิดขึ้น ค่าการขับถ่ายสารปรอทในปัสสาวะมีความสัมพันธ์กับคำตอบในแบบสำรวจ นอกจากความสัมพันธ์ระหว่างสภาพแวดล้อมและลักษณะการปฏิบัติงานกับค่าการขับถ่ายสารปรอทแล้ว ข้อมูลยังบ่งชี้ว่าการขับถ่ายปรอทในปัสสาวะอาจขึ้นอยู่กับเพศ เนื่องจากระดับปรอทในปัสสาวะเฉลี่ยของผู้เข้าร่วม 849 คนต่ำกว่าในผู้หญิงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับผู้ชาย (40 nmol/L เทียบกับ 44 nmol/L) เมื่อไม่รวมกลุ่มผู้ช่วยหญิงที่มีการสัมผัสสารปรอทสูงกว่าในการวิเคราะห์ ความเข้มข้นของปรอทในปัสสาวะเฉลี่ยของผู้หญิงจะลดลงเหลือ 38 nmol/L ผู้เขียนรายงานว่า “[ไม่] ทั้งระยะเวลาของประสบการณ์การทำงานหรือจำนวนปีที่ทำงานในสำนักงานปัจจุบันไม่มีความสัมพันธ์กับระดับปรอทในปัสสาวะ” แม้ว่าจะมีความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของปรอทในปัสสาวะกับจำนวนชั่วโมงที่เข้ารับการรักษาในคลินิกต่อสัปดาห์สำหรับทั้งกลุ่มและผู้เข้าร่วมเพศชาย แต่ไม่พบความสัมพันธ์นี้เมื่อประเมินผู้เข้าร่วมเพศหญิงเพียงคนเดียว ค่าเฉลี่ยของความเข้มข้นของปรอทในเพศหญิงยังคงค่อนข้างคงที่ และส่วนใหญ่ต่ำกว่าค่าที่วัดได้ในผู้เข้าร่วมเพศชาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับที่สูงกว่า ผู้เขียนยังไม่ได้สรุปผลที่ชัดเจนว่าผลการศึกษาสนับสนุนการพึ่งพาทางเพศในด้านการดูดซึมหรือการขับถ่ายหรือไม่

ในการประชุมประจำปีของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (ADA) Kaste เอตอัล (1992) ได้นำเสนอผลการศึกษาเกี่ยวกับทันตแพทย์และผู้ช่วยทันตแพทย์ที่ได้รับการประเมินการสัมผัสปรอท ผู้เข้าร่วมกว่า 4000 คน (7.6% เป็นผู้หญิง) ได้ตอบแบบสอบถามและให้ตัวอย่างปัสสาวะ พบว่าความเข้มข้นของปรอทในปัสสาวะโดยเฉลี่ยมีความแตกต่างกันเล็กน้อย (4.9 ไมโครกรัมต่อลิตรในผู้หญิง และ 6.3 ไมโครกรัมต่อลิตรในผู้ชาย) อย่างไรก็ตาม ความแตกต่างนี้อาจเป็นผลมาจากจำนวนปีที่ได้รับสารปรอท เนื่องจากมีรายงานว่าผู้หญิงมีประสบการณ์การทำงานโดยเฉลี่ย 8.2 ปี ในขณะที่ผู้ชายมีประสบการณ์การทำงานโดยเฉลี่ย 19.2 ปี

แพมเฟลต์ เอตอัล (1997) ได้เปรียบเทียบการดูดซึมของปรอทอนินทรีย์โดยเซลล์ประสาทสั่งการในหนูตัวผู้และตัวเมีย และวัดความเข้มข้นของปรอทในไต พบว่าเซลล์ประสาทมีเม็ดปรอทในหนูตัวเมียมากกว่าหนูตัวผู้อย่างมีนัยสำคัญ และไตของหนูตัวผู้มีปริมาณปรอทสูงกว่าหนูตัวเมียอย่างมีนัยสำคัญ ผู้เขียนสรุปว่าการลดลงของการสะสมของปรอทในไตของหนูตัวเมียส่งผลให้มีปรอทหมุนเวียนเพิ่มขึ้น ซึ่งปรอทเหล่านี้สามารถนำมาใช้ในการดูดซึมของเซลล์ประสาทได้

Pamphlett & Coote (1998) สนใจที่จะระบุปริมาณไอปรอทที่ต่ำที่สุดที่ทำให้เกิดการสะสมของปรอทในเซลล์ประสาท และเพื่อตรวจสอบว่าเซลล์ประสาทของเพศหญิงมีความอ่อนไหวต่อพิษไอปรอทมากกว่าเซลล์ประสาทของเพศชายหรือไม่ หลังจากความเข้มข้น 50 ไมโครกรัม/ลูกบาศก์เมตร³ ปริมาณปรอทถูกตรวจพบในเซลล์ประสาทสั่งการไขสันหลังของหนูตัวเมียในเวลาที่ได้รับสารครึ่งหนึ่ง (6 ชั่วโมง) ที่จำเป็นต่อการตรวจพบในเซลล์ประสาทสั่งการไขสันหลังของหนูตัวผู้ (12 ชั่วโมง)

Nielsen & Anderson (1990) ได้ศึกษาผลของระดับยาและวิธีการให้ยาที่แตกต่างกันต่อการกักเก็บปรอทคลอไรด์ทั่วร่างกายและการกระจายตัวของอวัยวะสัมพัทธ์ในหนูเพศเมียสองสายพันธุ์ นอกจากนี้ ผู้เขียนยังได้ศึกษาความแตกต่างระหว่างเพศในการกระจายตัวของปรอทคลอไรด์โดยการเปรียบเทียบผลการศึกษากับการศึกษาก่อนหน้านี้ในหนูเพศผู้ (Nielsen & Andersen, 1989) การเปรียบเทียบนี้แสดงให้เห็นว่าสัดส่วนของปรอทในร่างกายที่กระจายตัวในตับของหนูเพศผู้และเพศเมียใกล้เคียงกัน ในขณะที่สัดส่วนของปรอทในร่างกายที่สะสมในไตของหนูเพศผู้มากกว่าหนูเพศเมียอย่างมีนัยสำคัญ

โทมัส เอตอัล (1986) ได้ตรวจสอบการสัมผัสสารปรอทอินทรีย์และอนินทรีย์ของเนื้อเยื่อหนูเพศเมียและหนูเพศผู้แบบผสมผสาน แม้ว่าการเปรียบเทียบทั้งร่างกายจะบ่งชี้ว่าการสัมผัสสารปรอทอนินทรีย์ของหนูเพศผู้และเพศเมียแบบผสมผสานนั้นเท่ากัน แต่การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการสัมผัสสารปรอทอนินทรีย์ของสมองหนูเพศเมียแบบผสมผสานนั้นสูงกว่าหนูเพศผู้ถึง 2.19 เท่า ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่ามีความแตกต่างระหว่างเพศในการสะสมและ/หรือการกักเก็บสารปรอทอนินทรีย์ในระบบประสาทส่วนกลาง

Miettnen (1973 อ้างจาก Thomas, เอตอัล (พ.ศ. 1986) รายงานว่าในมนุษย์ ร่างกายทั้งหมดมีเวลาครึ่งหนึ่งในการกำจัดปรอทหลังจากกินโปรตีนที่จับกับปรอทคลอไรด์ได้เร็วกว่าในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย

Hirayama & Yasutake (1986) และ Yasutake & Hirayama (1988) ศึกษาหนูเพื่อประเมินกลไกของความแตกต่างที่เกี่ยวข้องกับเพศใน ในร่างกาย ชะตากรรมของเมทิลเมอร์คิวรี การให้เมทิลเมอร์คิวรีคลอไรด์เพียงครั้งเดียวในหนูโตเต็มวัยส่งผลให้ระดับปรอทในปัสสาวะของหนูตัวผู้สูงกว่าหนูตัวเมีย ห้านาทีหลังจากได้รับสาร ระดับปรอทในไตของหนูตัวผู้สูงกว่าในไตของหนูตัวเมีย และความเข้มข้นที่สูงขึ้นนี้ยังคงปรากฏให้เห็นหลังจาก 24 ชั่วโมง มีรายงานว่าค่าปรอทในเนื้อเยื่ออื่นๆ ของหนูตัวผู้ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับหนูตัวเมีย หลังจาก 24 ชั่วโมง ระดับปรอทในปัสสาวะของหนูตัวผู้สูงกว่าในหนูตัวเมีย 6.5 เท่า ระดับปรอทในไตของหนูตัวผู้สูงกว่าในหนูตัวเมีย ในขณะที่หนูตัวเมียมีระดับปรอทในสมอง ตับ และพลาสมาสูงกว่า หนูตัวผู้ที่ถูกตอนมีระดับปรอทในเนื้อเยื่อใกล้เคียงกับหนูตัวเมีย ยกเว้นในสมอง และหนูตัวเมียที่ถูกตอนมีการขับปรอทออกทางปัสสาวะลดลง ผู้เขียนสรุปว่า “การกระจายตัวของเนื้อเยื่อและการขับเมทิลเมอร์คิวรีออกทางปัสสาวะดูเหมือนจะขึ้นอยู่กับการควบคุมฮอร์โมนเพศ การศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าการเผาผลาญและการกำจัดเมทิลเมอร์คิวรีเกิดขึ้นเร็วกว่าอย่างมีนัยสำคัญในเพศชาย และลำดับเหตุการณ์ที่นำไปสู่การขับเมทิลเมอร์คิวรีออกทางปัสสาวะอาจดำเนินไปภายใต้การควบคุมของฮอร์โมนเพศ”

Magos เอตอัล (1981) ได้เปรียบเทียบความไวของหนูตัวเมียและหนูตัวผู้ต่อเมทิลปรอท พบว่า “หลังจากได้รับสารปรอทในปริมาณที่เท่ากัน สมองของหนูตัวเมียจะมีปริมาณปรอทมากกว่าหนูตัวผู้เสมอ หนูตัวเมียจะเกิดความผิดปกติของการประสานงานอย่างรุนแรง และหลังจากได้รับสารปรอท 16 ครั้ง หนูตัวเมียจะเกิดความเสียหายที่ชั้นแกรนูลาร์ของสมองน้อยมากกว่าหนูตัวผู้” อย่างไรก็ตาม การกระจายตัวของปรอทในแต่ละภูมิภาคภายในสมองนั้นเหมือนกันในหนูตัวผู้และตัวเมีย พบว่าอัตราการกำจัดสารปรอทในไตของหนูตัวผู้นั้นเร็วกว่าอัตราการกำจัดสารปรอทในไตของหนูตัวเมียอย่างมีนัยสำคัญ (ครึ่งชีวิต 37 วัน) เมื่อเทียบกับอัตราการกำจัดสารปรอทในไตของหนูตัวเมีย (ครึ่งชีวิต XNUMX วัน)

Nielsen และ Andersen (1991) พบว่าวิธีการให้เมทิลเมอร์คิวรีไม่ได้ส่งผลต่อการกักเก็บปรอททั่วร่างกายอย่างมีนัยสำคัญ แต่หนูตัวเมียกักเก็บปรอทได้มากกว่าหนูตัวผู้ การสะสมของปรอทในไตของหนูตัวผู้สูงกว่าหนูตัวเมียถึงสองเท่า และหนูตัวผู้ขับปรอทได้เร็วกว่าหนูตัวเมียอย่างมีนัยสำคัญ

ii. ความเสี่ยงทางพันธุกรรมต่อความเป็นพิษของปรอท

การศึกษาที่หลากหลายในสัตว์ (Aten, et al., 1992; ดรูเอต์ et al., 1978; เฮิร์สเซล et al.,

1985; Hultman และ Enestrom, 1992; Matsuo, et al., 1987; ไมเคิลสัน et al., 1985; เปลเลเทียร์ et al., 1990; พูซี่ย์ et al., 1990; โรมัน-ฟรังโก et al., 1978; ฟาน เดอร์ ไมเดอ et al., 1993) (ดู บทวิจารณ์โดย Silbergeld et al., (2005; Nielson & Hultman, 2002; ATSDR, 1999) แสดงให้เห็นถึงการเกิดโรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเองเมื่อสัมผัสกับปรอทในสัตว์ที่อ่อนไหวทางพันธุกรรม

โรคไตอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง (autoimmune glomerulonephritis) ส่งผลให้เกิดโปรตีนในปัสสาวะที่สังเกตได้เนื่องจากออโตแอนติบอดีทำปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อไต มีหลักฐานในมนุษย์บางส่วนสนับสนุนการมีอยู่ของผลกระทบต่อไตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันของปรอท โดยมีการสะสมของ IgG คอมเพล็กซ์ภูมิคุ้มกัน และ/หรือคอมพลีเมนต์ C3 ตามแนวเยื่อฐานของไต (Lindqvist, et al., 1974; ทับส์ et al., (1982) ซึ่งได้รับการตีความว่าเป็นหลักฐานของความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่อาจเกิดขึ้นต่อการตอบสนองของไตที่เกิดจากภูมิคุ้มกันต่อการสัมผัสสารปรอท แม้ว่าจะยังไม่มีรายงานการมีอยู่ของความหลากหลายทางพันธุกรรมที่เข้ารหัสสำหรับความไวต่อสารปรอทที่จำเป็นก็ตาม

เอเชเวอร์เรีย et al., (เอเชเวอร์เรีย, et al., 2006, 2005; วูดส์ et al., 2005; เฮเยอร์ et al., (2004) ได้ค้นพบความหลากหลายในยีนที่เข้ารหัสปัจจัยการเจริญเติบโตของระบบประสาทที่มาจากสมอง (BDNF) เมื่อไม่นานมานี้ มีผลเสียหลายประการต่อประสิทธิภาพการทำงานของระบบประสาทและพฤติกรรม (Echeverria, et al., 2006, 2005) และในอาการและอารมณ์ (เฮเยอร์ et al., (2004) เกี่ยวข้องกับการปรากฏของพหุสัณฐาน BDNF (ความถี่ = _25-35% ในกลุ่มผู้เข้าร่วมการศึกษา (ทันตแพทย์ชาย 193 คน; ผู้ช่วยทันตแพทย์หญิง 233 คน)) โดยไม่ขึ้นกับระดับการสัมผัสสารปรอท ผลรวมของพหุสัณฐานและการสัมผัสสารปรอทดูเหมือนจะเป็นแบบบวกกัน ผลการศึกษาเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการปรากฏของพหุสัณฐานไม่ได้ทำให้บุคคลมีความเสี่ยงต่อการตอบสนองพิษที่เพิ่มขึ้นจากการสัมผัสสารปรอทเสมอไป ในทางกลับกัน ผู้ที่มีพหุสัณฐานเหล่านี้อาจตอบสนองต่อการสัมผัสสารปรอทในลักษณะเดียวกับผู้ที่ไม่มี แต่จากจุดเริ่มต้นที่ลดลงในแง่ของประสิทธิภาพทางระบบประสาทและพฤติกรรม

การมีอยู่ของ polymorphism สำหรับ coproporphyrinogen oxidase (CPOX4; ความถี่ = 15% ของวิชาใน Woods เอตอัล (2005) และร้อยละ 25 ของวิชาที่เรียนใน Echeverria เอตอัล (2006)) ได้รับการสังเกตเช่นกัน และมีความเกี่ยวข้องกับผลเสียต่อการตอบสนองทางระบบประสาทที่ไม่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารปรอท เช่นเดียวกับ BDNF อิทธิพลของ CPOX4 polymorphism และการสัมผัสสารปรอทดูเหมือนจะเป็นแบบบวกกัน

iii. ผลของปรอทต่อทารกในครรภ์

แม้ว่าการศึกษามากมายจะระบุถึงการเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของปรอทในสมองของทารกในครรภ์ตามขนาดยา แต่ข้อมูลการตอบสนองต่อขนาดยาที่เกี่ยวข้องกับความเป็นพิษต่อระบบประสาทของทารกในครรภ์ยังไม่มีอยู่ ยกเว้นการศึกษาเพียงกรณีเดียว (Morgan, et al., (2002) ซึ่งรายงานระดับที่ไม่ก่อให้เกิดผลกระทบที่ 108.5 นาโนกรัมปรอทต่อทารกในครรภ์ (ทั้งตัว) ในหนู ด้วยเหตุนี้ ความเสี่ยงต่อการสัมผัสสารปรอทและผลกระทบต่อทารกในครรภ์จึงจำเป็นต้องได้รับการพิจารณาในการพัฒนา REL แต่ปัจจุบันต้องได้รับการแก้ไขเนื่องจากเป็นข้อจำกัดของฐานข้อมูลที่มีอยู่สำหรับการประเมิน REL สำหรับสารปรอท

การดูดซึมและการกระจายตัวของปรอทในทารกในครรภ์หลังจากได้รับสารปรอทจากมารดาได้รับการทบทวนอย่างกว้างขวาง (ATSDR, 1999; WHO, 2003) การศึกษาในสัตว์ทดลองชี้ให้เห็นว่าระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) มีความไวต่อการสัมผัสสารปรอทก่อนคลอด อย่างไรก็ตาม ข้อมูลการตอบสนองของปริมาณสารปรอทที่ชัดเจนเกี่ยวกับการสัมผัสสารปรอทจากการสูดดมของมารดายังขาดอยู่ นอกจากนี้ ข้อมูลที่มีอยู่ยังเกี่ยวข้องกับความเข้มข้นของสารปรอทในอากาศที่สูงกว่าความเข้มข้นของสารปรอททั่วไปในสภาพแวดล้อมที่ไม่ใช่การประกอบอาชีพถึงสองถึงสามเท่า ข้อมูลทางระบาดวิทยาคุณภาพสูง (เช่น, แม้จะมีข้อมูลการสัมผัสที่ดีและการควบคุมปัจจัยรบกวนต่างๆ ก็ยังขาดความชัดเจนเกี่ยวกับศักยภาพของผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลางในเด็กที่สัมผัสสารปรอทในครรภ์ ดังนั้น แม้ว่าจะมีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าทารกในครรภ์ได้รับสารปรอทจริง และชี้ให้เห็นถึงความกังวลที่อาจเกิดขึ้นเกี่ยวกับผลกระทบต่อระบบประสาทและพฤติกรรมของทารกในครรภ์หลังจากมารดาได้รับสารปรอท แต่ข้อมูลในการประเมินความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นยังขาดอยู่

เนื่องจากปรอทสามารถผ่านรกได้ง่าย (WHO, 2003) การสัมผัสสารปรอทของทารกในครรภ์จึงเป็นเรื่องที่น่ากังวลเมื่อสตรีมีครรภ์สูดดมสารปรอท (WHO, 1991; Drasch, et al., 1994; หยาง, et al., 1997; วิมี่ et al., 1990; โยชิดะ, et al., 1986, 1990) ไม่พบผลกระทบต่อตับหรือไตอันเป็นผลมาจากการสัมผัสสารปรอทในครรภ์ แม้ว่าตับและไตของทารกในครรภ์จะมีปริมาณสารปรอทสะสมสูงที่สุด (Drasch, et al., 1994; มอร์แกน, et al., 2002; โยชิดะ, 2002; โยชิดะ, et al., 2002) การศึกษาล่าสุดหลายชิ้นได้ตรวจสอบผลกระทบของการสัมผัสสารปรอทในครรภ์ และได้ชี้ให้เห็นถึงผลกระทบทางระบบประสาทที่อาจไม่สามารถย้อนกลับได้ ซึ่งเป็นข้อกังวลหลัก (Ramirez. et al., 2003) สิ่งนี้เน้นย้ำถึงความไวของระบบประสาทส่วนกลางที่กำลังพัฒนาต่อปรอท โดยผู้เขียนรายหนึ่งระบุว่าความไวนี้เกิดจากการกำจัดปรอทออกจากเนื้อเยื่อเหล่านี้อย่างช้าๆ (Yoshida et al.,1999)

มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งที่ตีพิมพ์หลังจากเสร็จสิ้นการทบทวนที่อ้างถึงก่อนหน้านี้ โยชิดะ เอตอัล (2005) ได้ให้หนูตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเมทัลโลไธโอนีน (MT) สายพันธุ์ null และ wildtype สัมผัสกับสารปรอทซ้ำๆ ที่ความเข้มข้น 0.5 มก./ลบ.ม. และ 3 มก./ลบ.ม. ตามลำดับ เป็นเวลา 0.56 ชั่วโมง/วัน ตั้งแต่วันที่ 3 ถึง 6 ของการตั้งครรภ์ (GD) พบว่าความเข้มข้นของสารปรอทในสมองและไตของลูกในกลุ่มที่ติดเชื้อ (MT-null และ wildtype) สูงกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ ในสมอง ความเข้มข้นของสารปรอทในหนูตัวผู้ที่ได้รับเชื้อไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองสายพันธุ์ แต่หนูตัวเมียที่ได้รับเชื้อ MT-null มีระดับสารปรอทสูงกว่าหนูตัวเมียที่ได้รับเชื้อ wildtype อย่างมีนัยสำคัญ การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาไม่พบความผิดปกติใดๆ ในเนื้อเยื่อประสาทของหนูที่ได้รับเชื้อ โดยไม่คำนึงถึงสายพันธุ์หรือเพศของลูก

หนูเพศผู้ที่ไม่ได้รับสารปรอท (MT-null) พบว่ากิจกรรมการเคลื่อนไหวโดยรวมลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ความบกพร่องในการเรียนรู้ในการตอบสนองแบบหลีกเลี่ยงแบบพาสซีฟในเพศเมีย และพัฒนาการทางสติปัญญาที่ช้าลงในเขาวงกตน้ำมอร์ริสในเพศเมีย เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม ผู้เขียนสรุปว่า MT อาจมีบทบาทในการป้องกันผลกระทบทางระบบประสาทที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารปรอทในครรภ์ โดยอิทธิพลของ MT จะเด่นชัดกว่าในเพศเมีย

การศึกษาล่าสุดอีกกรณีหนึ่งได้ตรวจสอบการกำจัดและความเป็นพิษของปรอทที่สูดดมในหนูและผลเสียที่อาจเกิดขึ้นต่อผลลัพธ์ทางการสืบพันธุ์ (Morgan, et al., (2002) หนูทดลองได้รับปรอท 0, 1, 2, 4 หรือ 8 มก./ม.3 เป็นเวลา 2 ชั่วโมง/วัน ตั้งแต่วันที่ 6 ถึง 15 ของการตั้งครรภ์ พบว่ากลุ่มที่ได้รับปรอท 4 และ 8 มก./ม.3 มีอาการเป็นพิษต่อมารดา ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นลดลงตามความเข้มข้นของปรอทและความเป็นพิษต่อไตเล็กน้อย พบว่าการสะสมของปรอทในทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับขนาดยา อย่างไรก็ตาม ไม่พบผลกระทบที่มีนัยสำคัญทางสถิติต่อน้ำหนักสมองของทารกในครรภ์หรือน้ำหนักตัวของทารกในครรภ์ แม้ว่าความเข้มข้นของปรอทในทารกในครรภ์จะมีค่าเฉลี่ย 108.8 นาโนกรัมปรอท/ทารกในครรภ์ (ทั้งตัว) ในวันที่ 10 (ซึ่งเป็นวันเดียวที่ตรวจสอบปริมาณปรอททั้งตัว) และ 1.93 นาโนกรัม/สมอง ในวันที่ 15 ของการตั้งครรภ์ ผู้เขียนยังสังเกตเห็นการเพิ่มขึ้นของระดับปรอทในสมองของทารกในครรภ์ตามขนาดยาด้วย แม้ว่าจะไม่พบผลกระทบใดๆ ในลูกหลังจากสัมผัสสารในครรภ์ แต่พบการดูดซับสารเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับยาในขนาดสูงสุด ซึ่งพบความเป็นพิษต่อมารดา ในกลุ่มที่ได้รับยาในขนาดเดียวกัน ขนาดครอกหลังคลอดและน้ำหนักตัวของทารกแรกเกิดน้อยกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ ความเป็นพิษต่อมารดาโดยตรงที่รายงานในระดับการสัมผัสนี้ทำให้เกิดความสับสนในการตีความผลกระทบต่อระบบสืบพันธุ์

การศึกษาในมนุษย์ได้ตรวจสอบการมีอยู่และระดับของปรอททั้งหมดในเลือดจากสายสะดือและขี้เทาซึ่งเป็นตัวบ่งชี้การสัมผัสก่อนคลอดและศักยภาพในการส่งผลต่อพัฒนาการทางระบบประสาท (ตรวจสอบโดยใช้การทดสอบการปรับตัวทางปัญญาและแบบประเมินพัฒนาการทางภาษาทางคลินิก CATS/CLAMS) (Ramirez, et al., (2003) ผู้เขียนไม่ได้ให้รายละเอียดเกี่ยวกับแหล่งที่มาของการสัมผัสกับปรอท (ทั้งปรอทธาตุและปรอทเมทิล) ในการศึกษานี้ แต่ตั้งข้อสังเกตว่าน่าจะมีการสัมผัสกับปรอทเมทิลผ่านอาหารบ้างเนื่องจากการบริโภคปลา การศึกษารายงานว่าระดับปรอทในเส้นผมและเลือดจากสายสะดือมีความสัมพันธ์เชิงลบกับผลการทดสอบ CATS/CLAMS ทั้งในกลุ่มควบคุมและกลุ่มที่ได้รับสารเมื่ออายุ XNUMX ปี อย่างไรก็ตาม กลุ่มที่ได้รับสารยังมีหลักฐานบ่งชี้การมีอยู่ของปรอทตั้งแต่แรกเกิด (เช่น, การมีสารปรอทในเมโคเนียม) ดังนั้น ผู้เขียนจึงเสนอว่าการสัมผัสสารปรอทก่อนคลอด ไม่ใช่การสัมผัสสารปรอทในปัจจุบัน เป็นสาเหตุของโรคทางระบบประสาทที่สังเกตได้ในเด็กแรกเกิดถึงอายุ 2 ปี แม้ว่าการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าการสัมผัสสารปรอทในครรภ์อาจส่งผลต่อระบบประสาท แต่ควรตีความผลการศึกษานี้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผู้เขียนไม่ได้ควบคุมตัวแปรที่ทำให้เกิดความสับสน เช่น การสัมผัสกับสารพิษต่อระบบประสาทอื่นๆ ร่วมกัน และภาวะขาดสารอาหาร

10. จากการศึกษาจำนวนมากที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ พบว่าสารปรอทอาจเป็นสาเหตุของโรคทางระบบประสาทที่พบบ่อย ได้แก่ โรคอัลไซเมอร์ (AD), โรคออทิซึมรุนแรง, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS), โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (ALS) และโรคพาร์กินสัน (PD) นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะไตเสื่อม, สูญเสียการได้ยิน, ภูมิแพ้ และโรคปริทันต์อีกด้วย

ในเบื้องต้น เราพบว่า FDA ปฏิเสธที่จะพิจารณาบทความวิจารณ์โดยอ้างเหตุผลว่าบทความวิจารณ์ไม่ได้นำเสนอข้อมูลเชิงประจักษ์ใหม่ๆ เพื่อประกอบการพิจารณา FDA จึงอาศัยหลักประกันความปลอดภัยของอะมัลกัมที่ประกาศไว้ในบทความวิจารณ์ปี 2004 ซึ่งจัดทำโดย LSRO เป็นพื้นฐานในการปฏิเสธการพิจารณาบทความที่ตีพิมพ์ก่อนการพิจารณาของ LSRO ดูเหมือนว่าโดยพื้นฐานแล้ว บทความวิจารณ์ควรได้รับการพิจารณาหรือไม่ หาก FDA ยินดีที่จะพิจารณาบทความวิจารณ์ของ LSRO ควรพิจารณาความเห็นแย้งที่ระบุไว้ในบทความวิจารณ์บางบทความที่ระบุไว้ในที่นี้ ดูเหมือนว่า FDA ที่เป็นกลางจะรับฟังการปฏิเสธหนังสือปกขาวของ FDA โดยคณะกรรมาธิการร่วมที่ FDA คัดเลือกเองในปี 2006 และตั้งคำถามต่อประกาศความปลอดภัยที่ LSRO เคยประกาศไว้ก่อนหน้านี้ในปี 2004 แต่ FDA กลับปฏิเสธประกาศของคณะกรรมาธิการที่ปรึกษา และยอมรับมุมมองที่น่าสงสัยของ LSRO โดยไม่ตั้งคำถามใดๆ ต่อไปนี้เป็นการอภิปรายที่เข้มข้นยิ่งขึ้นเกี่ยวกับวรรณกรรมที่เชื่อมโยงโรคและภาวะต่างๆ กับการสัมผัสกับปรอท

ก. โรคอัลไซเมอร์ (AD)

มีโรคทางระบบประสาทหลายชนิดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ ภาพทางคลินิกของโรคเหล่านี้น่าสนใจอย่างยิ่งเมื่อพิจารณาจากรายงานความเป็นพิษต่อระบบประสาทของปรอท และความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อระบบประสาทจากการอุดฟันด้วยปรอท/เงิน

แม้จะมีการประท้วงจาก FDA และ ADA แต่วิทยาศาสตร์ก็ยืนยันว่าวัสดุอุดฟันเหล่านี้ปล่อยสารปรอทที่เป็นพิษต่อระบบประสาทในปริมาณมาก และสารปรอทเป็นอันตรายต่อสุขภาพของมนุษย์ ปรอทจากวัสดุอุดฟันเหล่านี้อาจทำให้อาการรุนแรงขึ้นและเป็นสาเหตุของโรค AD, MS, PD, ออทิซึม และ ALS ผลกระทบที่เสริมกันของสารปรอทกับสารพิษหลายชนิดที่พบได้ทั่วไปในสิ่งแวดล้อมของเรา ทำให้อันตรายจากสารปรอทเป็นสิ่งที่คาดเดาไม่ได้และอาจรุนแรงมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารผสมใดๆ ที่มีสารปรอทธาตุ ปรอทอินทรีย์ และโลหะหนักอื่นๆ เช่น ตะกั่วและอะลูมิเนียม^[25]

งานวิจัยที่เชื่อมโยงปรอทกับโรคอัลไซเมอร์ได้สะสมขึ้นในช่วงสี่ทศวรรษที่ผ่านมา ในปี พ.ศ. 1986 เอห์มันน์รายงานว่าตัวอย่างสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ที่วิเคราะห์โดยการกระตุ้นนิวตรอนพบปริมาณปรอทที่สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในทุกบริเวณที่วิเคราะห์ ในบางบริเวณ เช่น บริเวณสมองน้อย ระดับปรอทในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์สูงกว่ากลุ่มควบคุมถึงสิบเท่า (ตารางที่ 4)^[26] ความไม่สมดุลของปรอทที่เพิ่มสูงในสมอง AD ได้รับการยืนยันในการติดตามผลการศึกษาโดย Thompson และคณะ (1998)^[27] โดยการแยกส่วนเซลล์ Wenstrup สามารถติดตามการสะสมของปรอทในไมโตคอนเดรียซึ่งเป็นแหล่งพลังงานของเซลล์ โดยผลิตโปรตีนที่จำเป็น (1990)^[28] เอกสารเหล่านี้ทั้งหมดได้รับการตีพิมพ์ในวารสารวิทยาศาสตร์คุณภาพสูงซึ่งมีความเชี่ยวชาญในการตรวจสอบข้อมูลวิเคราะห์ดังกล่าว

ต่อมามีการตีพิมพ์บทความในวารสารของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (JADA) ซึ่งกล่าวหาว่าหักล้างการค้นพบดังกล่าว (Saxe et al, 1995)^[29] ควรสังเกตว่า JADA เป็นวารสารที่ไม่มีความเชี่ยวชาญในการวิเคราะห์เคมีวิเคราะห์หรือประสาทวิทยา และถูกวิพากษ์วิจารณ์อย่างหนักถึงข้อสรุปที่ไม่สมเหตุสมผล อย่างไรก็ตาม แม้แต่ในบทความนี้ ระดับปรอทในสมองของแม่ชีคาทอลิกก็แสดงให้เห็นว่าซิสเตอร์หลายคนมีระดับปรอทในระดับที่ควรพิจารณาว่าเป็นพิษตามมาตรฐานทางวิทยาศาสตร์ใดๆ ปรอทเป็นพิษต่อระบบประสาทและเป็นที่ทราบกันดีว่าเป็นสาเหตุที่รุนแรงที่สุดของภาวะเครียดออกซิเดชัน ซึ่งเป็นภาวะทางชีวเคมีที่ทราบกันดีว่าพบในโรคอัลไซเมอร์และโรคทางระบบประสาทอื่นๆ การศึกษาของ Saxe และคณะได้รับการทบทวนอย่างละเอียดเพิ่มเติมด้านล่าง

เมื่อสัมผัสกับเนื้อเยื่อสมองปกติหรือเซลล์ประสาทในอาหารเลี้ยงเชื้อ Hg2+ (หรือที่รู้จักกันในชื่อ ปรอท (II) หรือปรอทปรอท) สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติทางชีวเคมีหลายอย่างเช่นเดียวกับที่พบในสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ หนูที่สัมผัสกับไอปรอทแสดงความผิดปกติบางอย่างเหล่านี้ในเนื้อเยื่อสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การหยุดการทำงานของเอนไซม์ที่ไวต่อไทออลในสมองอย่างรวดเร็ว (ทูบูลิน ครีเอทีนไคเนส และกลูตามีนซินเทส) เกิดขึ้นหลังจาก: (ก) การเติม Hg2+ ในระดับไมโครโมลาร์ต่ำ (ข) การสัมผัสกับ Hgº หรือ (ค) การเติมไทเมอโรซัล (เกลือโซเดียมเอทิลเมอร์คิวรีไทโอซาลิไซเลต) ยิ่งไปกว่านั้น เอนไซม์เหล่านี้ยังถูกยับยั้งอย่างมีนัยสำคัญในสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ การสัมผัสกับ Hg2+ ในระดับนาโนโมลาร์ในเซลล์ประสาทในอาหารเลี้ยงเชื้อแสดงให้เห็นว่าสามารถก่อให้เกิดลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวางสามประการในการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ ลักษณะเด่นของ AD เหล่านี้ได้แก่ โปรตีนอะไมลอยด์ที่เพิ่มขึ้น การฟอสโฟรีเลชันของ Tau มากเกินไป และการก่อตัวของปมเส้นใยประสาท (NFT)^[30]

ในปี พ.ศ. 2001 ที่มหาวิทยาลัยแคลกะรี เลออง et al, ได้ตีพิมพ์บทความที่รวมถึงคลิปวิดีโอที่แสดงการหยุดชะงักของปฏิกิริยาระหว่างทูบูลินกับนิวรอนไฟบริล ซึ่งแสดงให้เห็นว่าปรอท และเฉพาะปรอทเท่านั้น เมื่อเทียบกับโลหะอื่นๆ สามารถทำให้เกิดการเสื่อมของซินแนปส์ของเซลล์ประสาทได้ โดยการทำลายเซลล์รูปกรวยที่ทำหน้าที่เจริญเติบโตของเซลล์ประสาท^[31] เซลล์ประสาทที่เพาะเลี้ยงซึ่งสัมผัสกับปรอทในระดับต่ำจะเสื่อมสภาพในลักษณะที่บ่งบอกถึงรอยโรคที่สังเกตได้ในสมองที่เป็นโรค AD สามารถชมคลิปวิดีโอนี้ได้บน YouTubeสิ่งสำคัญที่ต้องทราบคือ ระดับของปรอทที่เติมลงในเซลล์เพาะเลี้ยงในวิดีโอนี้ต่ำกว่าระดับที่ตรวจพบโดยทั่วไปในน้ำไขสันหลังในผู้ป่วยที่มีวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท/เงินถึงร้อยเท่า บทความของ Leong มีความสำคัญเนื่องจากแสดงให้เห็นว่าปรอท และมีเพียงปรอทเท่านั้นที่ก่อให้เกิดเส้นใยประสาทพันกัน (neurofibillary tangles: NFT) ซึ่งเป็นลักษณะสำคัญในการวินิจฉัยโรค AD บทความฉบับนี้ไม่ได้รวมอยู่ในการพิจารณาของ FDA เนื่องจากเป็น ในหลอดทดลอง การศึกษา แต่เป็นบทความสำคัญเพราะยืนยันสมมติฐานของบทความอื่นๆ งานของ Leong อัล et สนับสนุนการทำลายความสามารถในการมีชีวิตของทูบูลินของสมองโดยเฉพาะปรอทที่รายงานไว้ก่อนหน้านี้^[32] ศาสตราจารย์บอยด์ เฮลีย์ สรุปในปี พ.ศ. 2003 ว่า “สารปรอทและสารพิษอื่นๆ ที่ซึมผ่านเลือดและสมองได้ ซึ่งมีความจำเพาะต่อเอนไซม์ที่ไวต่อไทออลเพิ่มขึ้น เป็นสาเหตุของโรคอัลไซเมอร์ โลหะหนักอื่นๆ เช่น ตะกั่วและแคดเมียม ซึ่งมีฤทธิ์เสริมฤทธิ์กันเพื่อเพิ่มความเป็นพิษของปรอทและสารประกอบปรอทอินทรีย์”^[33] การทำงานร่วมกันของสารปรอทกับโลหะหนักชนิดอื่นๆ ที่เป็นพิษนั้นถือเป็นแนวคิดที่ถูกตัดออกจากการพิจารณาในกฎขั้นสุดท้ายของ FDA โดยสิ้นเชิง

เฮลีย์พบว่าปรอทเป็นโลหะหนักชนิดเดียว และดูเหมือนจะเป็นสารพิษชนิดเดียวที่สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติทางชีวเคมีหลายอย่างที่พบในสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ การเสริมฤทธิ์ของความเป็นพิษของปรอทโดยโลหะหนักชนิดอื่นๆ (ตะกั่ว แคดเมียม เงิน ฯลฯ) แสดงให้เห็นว่าเหตุใดความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างระดับของปรอทเพียงอย่างเดียวกับความรุนแรงของความเสียหายของสมองที่คล้ายกับโรคอัลไซเมอร์จึงเป็นเรื่องยากที่จะพิสูจน์

การศึกษาที่ทำกับฝาแฝดเหมือนของทหารผ่านศึกสงครามโลกครั้งที่ 2 ประมาณ 500 คู่ แสดงให้เห็นว่า AD ไม่ใช่โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมโดยตรงอย่างแน่นอน เนื่องจากต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ^[34] แน่นอนว่าข้อมูลและการศึกษาทางวิทยาศาสตร์ทั้งหมดชี้ว่าสารพิษเป็นสาเหตุหลักของโรคอัลไซเมอร์ เมืองอีลียืนยันว่ามีการปล่อยสารปรอทจำนวนมากจากอะมัลกัมในแหล่งกำเนิด และประเมินว่าประชากรโรคอัลไซเมอร์จะเพิ่มขึ้นจากระดับ 2001 ล้านคนในปี พ.ศ. 4 เป็น 14 ล้านคน โดยพิจารณาจากอายุประชากรเพียงอย่างเดียว^[35] การเพิ่มขึ้นมหาศาลนี้จะส่งผลกระทบต่อระบบการดูแลสุขภาพใดๆ ก็ตาม เนื่องจากต้นทุนในการดูแลผู้ป่วย AD จำนวน 4 ล้านคนในปัจจุบันนั้นสูงเกินกว่าต้นทุนการดูแลทางทันตกรรมทั้งหมดเสียอีก

Mutter ให้รายละเอียดว่าเหตุใดจีโนไทป์อะพอลิโปโปรตีน-4 จึงแสดงถึงความอ่อนไหวทางพันธุกรรมต่อพิษของปรอทในฐานะปัจจัยก่อโรคและตัวควบคุมของ AD^[36] มัตเตอร์ยังแสดงให้เห็นว่าบุคคลเชื้อสายแอฟริกันมีระดับยีน APOE4 ที่ไวต่อโรคนี้สูงกว่ามาก ซึ่งอาจอธิบายได้ว่าเหตุใดโรค AD จึงพบได้บ่อยกว่าในผู้ที่มีเชื้อสายแอฟริกัน

ในปี พ.ศ. 1997 APO-E4 ได้รับการระบุว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการเกิด AD ในระยะเริ่มต้น โดยมีจีโนไทป์ APO-E2 ได้รับการระบุว่าสามารถป้องกัน AD ได้^[37] เอกสารหลายฉบับที่ตามมาไม่ได้อธิบายเหตุผล APO-E มีกรดอะมิโน 299 ชนิด ซึ่งมีอัตราส่วนของซิสเทอีนและอาร์จินีนต่างกันที่ตำแหน่ง 112 และ 158 APO-E2 มีซิสเทอีน 2 ชนิด, APO-E3 มีซิสเทอีน 4 ชนิด และอาร์จินีน XNUMX ชนิด และ APO EXNUMX มีอาร์จินีน XNUMX ชนิด^[38] อาร์จินีนซึ่งแตกต่างจากซิสเทอีน ขาดหมู่ซัลไฟดริล (SH) ซึ่งอาจจับกับโลหะที่มีประจุบวก เช่น ปรอท ตะกั่ว ทองแดง หรือสังกะสี จึงสมเหตุสมผลที่จะตั้งข้อสงสัยว่าอาจมีการสะสมของโลหะเพิ่มขึ้นในผู้ที่สัมผัสสารปรอทเรื้อรังที่ไม่มีจีโนไทป์ APO-E2 Godfrey และคณะ ในปี 2003 พบว่ามีผลข้างเคียงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในผู้ป่วยที่ได้รับสารปรอท APO-E4/4 และ APO-E 3/4 เมื่อสัมผัสสารปรอทเรื้อรัง^[39] กอดฟรีย์อธิบายต่อไปว่าเหตุใดสิ่งนี้จึงเกิดขึ้น:

ซอนเดอร์สระบุว่า เหตุผลเบื้องหลังความแตกต่างที่เกี่ยวข้องกับ apo-E ในความไวต่อโรค AD ยังคงเป็นปริศนา อย่างไรก็ตาม เพนเดอร์กราสส์และเฮลีย์ได้เสนอคำอธิบายเชิงชีวเคมีเชิงตรรกะ โดยอาศัยโครงสร้างกรดอะมิโนที่แตกต่างกันของไอโซเมอร์ apo-E ทั้งสามไอโซเมอร์ และความเกี่ยวข้องที่อาจเกิดขึ้นกับการกำจัดปรอท มีเพียง ɛ2 (ที่มีหมู่ cysteine-SH สองหมู่) และในระดับที่น้อยกว่า ɛ3 (ที่มีหมู่ SH หนึ่งหมู่) เท่านั้นที่สามารถจับและกำจัดปรอทออกจากสมองและน้ำไขสันหลังได้ ซึ่งจะยับยั้งการสะสมของปรอท^[40]

Godfrey กล่าวเสริมว่า: อีกแง่มุมหนึ่งของพยาธิวิทยาของโรคอัลไซเมอร์คือหลักฐานที่บ่งชี้ว่าความเสียหายของไมโทคอนเดรียเพิ่มขึ้นในโรคอัลไซเมอร์และจีโนไทป์ ɛ4 ปรอทมีฤทธิ์ทำลายล้างสูงมากในระดับไมโทคอนเดรีย ซึ่งคาตาเลสสามารถดีเมทิลเลชันของปรอทอินทรีย์ให้เป็นปรอทอนินทรีย์ที่มีปฏิกิริยาสูง ปรอทอนินทรีย์ยังเป็นเอนไซม์ที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ที่มีประสิทธิภาพสูงอีกด้วย นอกจากนี้ ยังมีการบันทึกความเป็นพิษเรื้อรังจากไมโครเมอร์คิวเรียโดยเฉพาะจากอะมัลกัมทางทันตกรรม และประสบความสำเร็จในการรักษาโดยการเอาอะมัลกัมออกและการล้างพิษทางการแพทย์ในผู้ป่วย 796 ราย

อย่างไรก็ตาม ผลการวิจัยบางส่วนยังไม่สอดคล้องกับบทบาทของปรอทในการเกิดโรคอัลไซเมอร์ ไม่พบระดับปรอทที่สูงในสมองของผู้ป่วยอัลไซเมอร์ 129 บริเวณ เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม กลุ่มควบคุมมีพื้นผิวอะมัลกัม 72 ชั้น ในขณะที่กลุ่มควบคุมมี 129 ชั้น ซึ่งน่าจะทำให้ความแตกต่างไม่ชัดเจน Saxe และคณะ รายงานสุขภาพจิตของแม่ชี 3 คน ไม่พบความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่มีอะมัลกัมและกลุ่มควบคุม อย่างไรก็ตาม กลุ่มควบคุม 0.001% ไม่มีฟันกราม และกลุ่มที่เหลือมีฟันเฉลี่ยเพียง XNUMX ซี่ ดังนั้น แม่ชีทั้ง XNUMX คนอาจมีประวัติการใช้อะมัลกัมที่คล้ายกันมาก่อน และค่าครึ่งชีวิตของปรอทในสมองวัดเป็นทศวรรษ ข้อสรุปของบทความนี้ซึ่งตีพิมพ์ในวารสารการค้าทางทันตกรรม แตกต่างจากบทความวิจัยอื่นในวารสารเดียวกันเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อสุขภาพของทันตแพทย์ ผู้เขียนระบุปัจจัย XNUMX ประการที่มีค่าทางสถิติสูงเท่าๆ กัน (เช่น p < XNUMX) ได้แก่ การรั่วไหลของปรอทในคลินิกทันตกรรม การผสมสารอัลกามัลด้วยมือ และสถานะการผสมสารอัลกามัลของทันตแพทย์เอง^[41]

การวิจัยของ Wojcik (2006) สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่างความไม่สามารถทางพันธุกรรมในการกำจัดปรอทเมื่อมีการถ่ายทอดอัลลีล APO-E4 กับอุบัติการณ์ที่เพิ่มมากขึ้นของอาการทั่วไปและสัญญาณของพิษปรอทเรื้อรัง ^[42] ดังนั้น ความเป็นไปได้ที่เพิ่มขึ้นของ AD ใน APOE4 จึงแทบจะแน่นอนว่าเกิดจากการสัมผัสกับปรอท ซึ่งเป็นสารพิษต่อระบบประสาทที่มีฤทธิ์รุนแรงและเป็นที่รู้จัก ดังที่ Khatoon และคณะ 1989 แสดงให้เห็น^[43] Wojcik 2006 กล่าวว่า:

โปรตีนจับนิวคลีโอไทด์ในสมอง 2 ชนิดที่สำคัญมาก ได้แก่ ทูบูลินและครีเอทีนไคเนส (CK) แสดงให้เห็นกิจกรรมและความสามารถในการจับนิวคลีโอไทด์ที่ลดลงอย่างมากในเนื้อเยื่อสมองของผู้ป่วย AD เมื่อเทียบกับตัวอย่างสมองควบคุมที่มีอายุเท่ากัน²² ทั้งทูบูลินและ CK เป็นโปรตีนที่จับกับนิวคลีโอไทด์ GTP (กัวโนซีน-5′-ไตรฟอสเฟต) และ ATP (อะดีโนซีน-5′-ไตรฟอสเฟต) ตามลำดับ หลังจากทดสอบโลหะหนักหลายชนิด พบว่าเมื่อมี EDTA หรือสารคีเลตกรดอินทรีย์ธรรมชาติอื่นๆ มีเพียง Hg2+ เท่านั้นที่เลียนแบบความผิดปกติทางชีวเคมีที่พบในทูบูลินในเนื้อเยื่อสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ที่ตรวจพบ วิธีนี้ทำได้โดยการเติม Hg2+ และโลหะหนักที่เป็นพิษอื่นๆ ในปริมาณเล็กน้อยลงในเนื้อเยื่อสมองปกติที่มีสารคีเลตโลหะหลายชนิด

มีบทความทางวิทยาศาสตร์เพิ่มเติมมากมายที่เชื่อมโยงปรอทกับโรคอัลไซเมอร์^[44] ดู ภาคผนวก I เพื่อดูหลักฐานเพิ่มเติมและใหม่กว่า

ด้วยน้ำหนักของหลักฐานที่มีอยู่ แทบไม่มีข้อสงสัยเลยว่าปรอทมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งต่อโรค AD และแน่นอนว่าจะทำให้โรคนี้รุนแรงขึ้น แน่นอนว่ากฎเกณฑ์ขั้นสุดท้ายของ FDA ไม่ได้ช่วยแก้ไข หรือแม้กระทั่งหักล้างข้อกังวลต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากงานวิจัยที่มีอยู่นี้เลย

NIH ปฏิเสธที่จะให้ทุนสนับสนุนการศึกษาที่อาจกระทบต่อคำกล่าวอ้างที่ทั้ง NIH และ FDA ยึดถือมานาน (แต่ไม่มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รองรับและไม่สามารถยืนยันได้) ซึ่งโฆษณาถึงความปลอดภัยของอะมัลกัม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง NIH ได้ปฏิเสธอย่างไม่รอบคอบที่จะพิจารณาว่าการสัมผัสกับปรอทเป็นสาเหตุของโรคอัลไซเมอร์ ซึ่งหลายคนมองว่าเป็นการกระทำเพื่อปกป้องผลประโยชน์ของภาคอุตสาหกรรมในการพัฒนายาเพื่อรักษาภาวะเบตาอะไมลอยด์ที่สูงเกินไป บางทีในอนาคตอันใกล้นี้ ด้วยความช่วยเหลือจากนักวิจัยนานาชาติ โรคอัลไซเมอร์อาจถูกเปลี่ยนชื่อเป็น "ภาวะสมองเสื่อมจากปรอท"

ข. โรคพาร์กินสัน (PD)

การศึกษาทางวิทยาศาสตร์ชี้ให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างสารปรอทและโรคทางระบบประสาท การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นถึงความเหมาะสมในการหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารปรอทโดยไม่จำเป็น ตัวอย่างเช่น การศึกษาทางระบาดวิทยาชิ้นหนึ่งพบว่าระดับสารปรอทในระบบสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของโรคพาร์กินสันชนิดไม่ทราบสาเหตุ^[45] ดร. จอห์น เพิร์ลแมน รายงานว่าผู้ป่วยหญิงอายุ 50 ปีรายหนึ่งได้ผ่าตัดเอาวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท/เงินออก และเกิดความบกพร่องทางระบบประสาทอย่างถาวรอย่างกะทันหัน ซึ่งในที่สุดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคพาร์กินสัน เธอต้องนั่งรถเข็น⁴⁵ ผู้ผลิตวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท/เงิน เตือนว่าการดึงออกอาจเป็นอันตรายได้

ค. โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (MS)

โรค MS ถูกค้นพบอย่างแพร่หลายครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 ซึ่งเป็นยุคที่การอุดฟันด้วยปรอท/เงินเริ่มแพร่หลาย หลักฐานเชิงประจักษ์ที่ไม่ได้เผยแพร่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยโรค MS จำนวนมาก (แต่ไม่ใช่ทั้งหมด) ที่ได้รับการอุดฟันด้วยปรอท/เงินแล้ว มีอาการดีขึ้นเองตามธรรมชาติ (spontaneous remission) หรืออาการดีขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ภายในปี พ.ศ. 1993 มีผู้ป่วยโรค MS จำนวน XNUMX รายที่ยื่นรายงานอาการไม่พึงประสงค์ต่อสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) โดย XNUMX รายในจำนวนนี้หายขาด และ XNUMX รายอาการดีขึ้น มีหลักฐานทางพิษวิทยาที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับพิษจากปรอท (จากแหล่งอื่นนอกเหนือจากการอุดฟัน) และผู้ป่วยโรค MS มีอาการคล้ายคลึงกัน สารานุกรมอาชีวอนามัยและความปลอดภัย กล่าวถึงอาการของพิษปรอทเรื้อรังบางส่วนดังนี้:

การมีส่วนเกี่ยวข้องของระบบประสาทอาจเกิดขึ้นโดยมีหรือไม่มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร และอาจพัฒนาไปตามอาการทางคลินิกหลักสองประการ: (ก) อาการสั่นแบบมีเจตนาชัดเจน ซึ่งชวนให้นึกถึงอาการที่พบในผู้ป่วย MC จำนวน 3 ราย

อาการที่พบได้บ่อยที่สุดจะคล้ายคลึงกับอาการของผู้ป่วย MS ยกเว้นว่าไม่มีอาการกระตุกตา และทั้งสองอาการจะมีลักษณะทางเซรุ่มวิทยาและอาการทางคลินิกที่แตกต่างกัน

ในปีพ.ศ. 1966 Baasch ได้สรุปโดยอิงจากปฏิกิริยาการแพ้ทางระบบประสาทที่รุนแรงบางครั้งในผู้ป่วยโรคอะโครไดเนีย (โรคสีชมพู) และการสังเกตอาการของผู้ป่วยโรคระบบประสาทของเขาเองว่า MS เป็นโรคอะโครไดเนีย (โรคสีชมพู) ชนิดหนึ่งในผู้ใหญ่ และเป็นปฏิกิริยาการแพ้ทางระบบประสาท ซึ่งในกรณีส่วนใหญ่ เกิดจากปรอทจากการอุดฟันแบบอะมัลกัม^[46] Baasch ได้แสดงให้เห็นอย่างละเอียดว่าข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการกระจายทางภูมิศาสตร์และอายุ พัฒนาการทางพยาธิวิทยา และอาการแสดงของโรคเอ็มเอส ล้วนสอดคล้องกับการที่อะมัลกัมเป็นสาเหตุหลักของโรคนี้ เขาได้รายงานกรณีศึกษาเฉพาะเจาะจงหลายกรณี และอ้างอิงถึงการศึกษาต่อเนื่องที่แสดงให้เห็นว่าการลุกลามของโรคเอ็มเอสหยุดลงและอาการดีขึ้นหลังจากการผ่าตัดเอาวัสดุอุดฟันออก

จากการศึกษาโดยละเอียด Craelius ในปี พ.ศ. 1978 พบว่ามีความสัมพันธ์กันอย่างมาก (P<0.001) ระหว่างอัตราการเสียชีวิตจาก MS และโรคฟันผุ^[47] ข้อมูลแสดงให้เห็นว่าความสัมพันธ์นี้ไม่น่าจะเกิดขึ้นได้เพราะความบังเอิญ ปัจจัยด้านโภชนาการหลายอย่างถูกตัดออกไปว่าเป็นสาเหตุร่วม

สมมติฐานที่นำเสนอโดย TH Ingalls, MD ในปีพ.ศ. 1983 ระบุว่าการซึมย้อนกลับของปรอทอย่างช้าๆ จากการรักษารากฟันหรือการอุดฟันด้วยอะมัลกัมอาจทำให้เกิดโรค MS ในวัยกลางคนได้^[48] เขาเสนอความสัมพันธ์ระหว่างอาการของ MS ข้างเดียวกับฟันที่อุดด้วยอะมัลกัมข้างเดียวกัน นอกจากนี้ เขายังได้ตรวจสอบข้อมูลระบาดวิทยาจำนวนมากที่แสดงให้เห็นความสัมพันธ์เชิงเส้นระหว่างอัตราการเสียชีวิตจาก MS กับจำนวนฟันผุ ฟันหาย และฟันที่อุด Ingalls แนะนำว่านักวิจัยที่ศึกษาสาเหตุของ MS ควรตรวจสอบประวัติทางทันตกรรมของผู้ป่วยอย่างละเอียด^[49] นอกจากนี้ สมมติฐานของดร. อิงกัลส์ยังรวมถึงการสัมผัสสารปรอทในสิ่งแวดล้อมอื่นๆ อีกด้วย ในปี พ.ศ. 1986 เขาได้ตีพิมพ์ข้อมูลที่สนับสนุนสมมติฐานของเขา ซึ่งแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนถึงการรวมตัวกันของโรคเอ็มเอสในระยะเวลาและพื้นที่ตลอดระยะเวลา 50 ปี ซึ่งอาจสัมพันธ์โดยตรงกับการสัมผัสกับสารปรอท^[50] การศึกษาวิจัยอีกกรณีหนึ่ง (Ahlrot-Westerlund 1987) พบว่าผู้ป่วย MS มีปริมาณปรอทในน้ำไขสันหลังในสมองสูงกว่าระดับปกติถึง 8 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีสุขภาพระบบประสาทแข็งแรง^[51]

ในการศึกษาในปี พ.ศ. 1990 ภาควิชาประสาทวิทยา มหาวิทยาลัยอาร์ฮุส ประเทศเดนมาร์ก ได้ทำการทดลองโดยให้ลิงเวอร์เวตสามตัวได้รับการอุดฟันแบบอะมัลกัม ส่วนลิงอีกสามตัวได้รับการฝังอะมัลกัมบนกระดูกขากรรไกรบน และลิงที่ไม่ได้รับการรักษาสามตัวเป็นลิงกลุ่มควบคุม เพื่อติดตามการสะสมของปรอทที่อาจเกิดขึ้น หนึ่งปีต่อมา ชิ้นส่วนเนื้อเยื่อจากอวัยวะต่างๆ ได้รับการเพิ่มปริมาณเงินด้วยเทคนิคออโตเมทัลโลกราฟี และวิเคราะห์ด้วยกล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสงและอิเล็กตรอน พบว่าการอุดฟันแบบอะมัลกัม (รวม 0.7-1.2 กรัม) ทำให้เกิดการสะสมของปรอทในเนื้อเยื่อต่อไปนี้: ปมประสาทไขสันหลัง ต่อมใต้สมองส่วนหน้า ต่อมหมวกไต ต่อมเมดัลลา ตับ ไต ปอด และต่อมน้ำเหลืองในลำไส้ ในลิงที่ฝังอะมัลกัมเงินบนขากรรไกรบน (รวม 1-3 กรัม) พบปรอทในอวัยวะเดียวกัน ยกเว้นตับ ปอด และต่อมน้ำเหลืองในลำไส้ อวัยวะจากสัตว์ทดลองทั้งสามตัวในกลุ่มควบคุมไม่มีตะกอน ผลการศึกษาเหล่านี้สนับสนุนข้อสันนิษฐานก่อนหน้านี้อย่างชัดเจนว่า การอุดฟันในไพรเมตทำให้เกิดการดูดซึมปรอทที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันอะมัลกัมผ่านปอดและลำไส้ และปรอทจะกระจายไปยังอวัยวะส่วนใหญ่และในที่สุดจะพบในระบบประสาทส่วนกลาง การศึกษายังแสดงให้เห็นว่าเงินที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันที่กัดกร่อนจะไม่ถูกดูดซึม^[52]

ในการศึกษาวิจัยในปี 1998 ดร. Svare และคณะได้วิเคราะห์ปริมาณอากาศที่หายใจออกของกลุ่มตัวอย่าง 48 คน โดยแบ่งเป็นกลุ่มที่มีฟันปลอมแบบอะมัลกัม และกลุ่มที่ไม่มีฟันปลอมแบบอะมัลกัม 40 คน ก่อนและหลังการเคี้ยว⁵⁵ตัวอย่างอากาศที่หมดอายุถูกเก็บในถุงพลาสติกโพลีเอทิลีน และสูบตัวอย่างอากาศที่หมดอายุในปริมาณที่ทราบแล้วเข้าไปในเครื่องตรวจจับปรอทเพื่อวัดค่า ผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่ากลุ่มตัวอย่างที่ใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมมีระดับปรอทในอากาศที่หมดอายุก่อนเคี้ยวสูงกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ไม่ใช้อะมัลกัม หลังจากการเคี้ยว ระดับปรอทในอากาศที่หมดอายุจะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 15.6 เท่าในกลุ่มตัวอย่างแรก และยังคงไม่เปลี่ยนแปลงในกลุ่มตัวอย่างหลัง ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า ในแหล่งกำเนิด การอุดฟันด้วยวัสดุผสมโลหะสามารถเพิ่มระดับปรอทในอากาศที่หายใจออกได้

บทความวิจัยที่เขียนขึ้นในปี 1994 โดย ดร. ซิเบิลรุด จากสถาบันวิจัย Rocky Mountain Research Institute, Inc. ได้ศึกษาสมมติฐานที่ว่าปรอทจากการอุดฟันด้วยวัสดุเงิน (อะมัลกัม) อาจเกี่ยวข้องกับโรค MS^[53] ผลการศึกษาเปรียบเทียบผลการตรวจเลือดระหว่างผู้ป่วยโรค MS ที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออก กับผู้ป่วยโรค MS ที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออก พบว่าผู้ป่วยโรค MS ที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออกมีระดับเม็ดเลือดแดง ฮีโมโกลบิน และฮีมาโตคริตต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยโรค MS ที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออก นอกจากนี้ ระดับไทรอกซินในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออกก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน และมีระดับเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดทีลิมโฟไซต์รวมและเซลล์ยับยั้ง T-8 (CDS) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออกมีระดับยูเรียไนโตรเจนในเลือดสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และมีระดับ IgG ในซีรัมต่ำลงอย่างมีนัยสำคัญ ปรอทในเส้นผมสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยโรค MS เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่ไม่ได้เป็นโรค MS แบบสอบถามสุขภาพพบว่าผู้ป่วยโรค MS ที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมมีอาการกำเริบมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (33.7%) ในช่วงสิบสองเดือนที่ผ่านมา เมื่อเทียบกับอาสาสมัครที่ได้รับการผ่าตัดเอาอะมัลกัมออก

บทความที่พัฒนาโดยมูลนิธิ MELISA ในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2005 ระบุว่าโรค MS เกิดจากการกัดเซาะไมอีลิน ซึ่งเป็นสารที่ช่วยให้สมองส่งสัญญาณไปยังร่างกาย อนุภาคโลหะที่เข้าสู่ร่างกายสามารถจับกับไมอีลินนี้ได้ สำหรับผู้ที่มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นมากเกินไป พันธะไมอีลิน-โลหะนี้จะถูกโจมตีโดยระบบภูมิคุ้มกัน ในกรณีเช่นนี้ การดำเนินของโรค MS สามารถหยุดยั้งได้โดยการกำจัดแหล่งที่มาของโลหะ บทบาทของไมอีลินเป็นหนึ่งในข้อเท็จจริงไม่กี่ข้อที่ผู้ศึกษาโรค MS ยังคงเห็นด้วย มูลนิธิ MELISA ได้พัฒนาสิ่งที่พวกเขาเชื่อว่าเป็นความก้าวหน้าครั้งสำคัญในการทำความเข้าใจเกี่ยวกับโรค MS นั่นคือความเชื่อมโยงระหว่างการแพ้โลหะและการกัดเซาะไมอีลิน^[54] พวกเขาเชื่อว่าพวกเขาสามารถพิสูจน์ได้ว่าการกัดกร่อนของไมอีลินสามารถหยุดยั้งได้หากกำจัดแหล่งที่มาของอาการแพ้ออกไป ปฏิกิริยาไวเกินปกติจะเกิดขึ้นเมื่ออนุภาคโลหะเข้าสู่ร่างกายของผู้ที่แพ้โลหะนั้นๆ อนุภาคเหล่านี้จะจับกับไมอีลิน ทำให้โครงสร้างโปรตีนเปลี่ยนแปลงไปเล็กน้อย ในผู้ที่มีความไวเกินปกติ โครงสร้างใหม่ (ไมอีลินบวกอนุภาคโลหะ) จะถูกระบุอย่างผิดๆ ว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมและถูกโจมตี ซึ่งเป็นปฏิกิริยาตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันตนเอง ลูกศรชี้ไปที่ "คราบไมอีลิน" ในสมอง ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเอ็มเอส คราบเหล่านี้อาจเป็นผลมาจากการแพ้โลหะ มูลนิธิ MELISA พบว่าผู้ป่วยโรคเอ็มเอสสามารถฟื้นตัวได้บางส่วน และในบางกรณีสามารถฟื้นตัวได้อย่างสมบูรณ์ โดยการกำจัดแหล่งที่มาของโลหะ ซึ่งมักจะเป็นการอุดฟัน^[55]

มีการบันทึกว่าสารปรอทสะสมในบริเวณของระบบประสาทซึ่งเป็นต้นกำเนิดของอาการทางคลินิกที่รุนแรงที่สุดของ MS โดยเฉพาะอย่างยิ่งเซลล์ประสาทสั่งการจะสะสมสารปรอทมากกว่าเซลล์ประสาทรับความรู้สึก และพบว่าอาการทางระบบสั่งการมักเด่นชัดกว่าอาการทางประสาทรับความรู้สึกใน MS แม้ว่าจะต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมในด้านนี้ แต่ผลการวิจัยเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่าการสัมผัสสารปรอทในช่องปากจากอะมัลกัม รวมถึงการสัมผัสสารปรอทระดับต่ำเรื้อรังอื่นๆ ควรได้รับการพิจารณาอย่างจริงจัง เนื่องจากอาจมีบทบาทในการเกิดโรค MS ในผู้ป่วยเหล่านี้ และมีแนวโน้มว่าเป็นสาเหตุหลักของโรค MS ส่วนใหญ่ ความหลากหลายทางพันธุกรรมและความสามารถในการขับสารปรอทของแต่ละบุคคลอาจมีบทบาทสำคัญ^[56]

สรุปแล้ว สาเหตุของโรค MS น่าจะเกิดจากหลายปัจจัย ปรอทเป็นหนึ่งในสาเหตุและอาจเป็นสาเหตุหลักของโรคนี้

ง. โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดเอแอลเอส (ALS)

โรค ALS หรือที่รู้จักกันทั่วไปในชื่อโรคลู เกห์ริก เป็นโรคทางระบบประสาทอีกชนิดหนึ่งที่ "ไม่ทราบสาเหตุ" โรค ALS ถูกค้นพบครั้งแรกเมื่อไม่กี่ปีหลังจากที่การอุดฟันด้วยปรอท/เงินเริ่มแพร่หลาย ภาพทางคลินิกค่อนข้างน่าสนใจเมื่อพิจารณาจากรายงานความเป็นพิษต่อระบบประสาทของปรอท และความเสี่ยงต่อความเป็นพิษต่อระบบประสาทจากการอุดฟันด้วยปรอท/เงิน ซึ่งมักเรียกว่าอะมัลกัม เช่นเดียวกับโรค MS ผู้ป่วย ALS บางรายพบว่าอาการของตนดีขึ้นอย่างมากหลังจากการผ่าตัดเอาวัสดุอุดฟันออก ในขณะที่บางรายอาการไม่ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็นผลมาจากเทคนิคที่ไม่ถูกต้องทำให้ได้รับสารปรอทในปริมาณมากระหว่างการผ่าตัด หรืออาจเป็นเพราะพันธุกรรมของผู้ป่วยไม่ได้ขับสารปรอทออกมา^[57] ความสัมพันธ์กับการได้รับสารปรอทได้รับการเสนอแนะครั้งแรกโดยบราวน์ในปีพ.ศ. 1954^.[58]

การศึกษาในปี พ.ศ. 1961 ในผู้ป่วยโรคพิษปรอทเรื้อรัง XNUMX รายจากการบริโภคขนมปังที่รักษาด้วยสารฆ่าเชื้อราที่มีสารปรอท พบว่ามีอาการทางระบบประสาทคล้ายกับโรค ALS และบางรายมีอาการคล้ายกับภาวะกล้ามเนื้อลีบลงเรื่อยๆ งานวิจัยสรุปว่า:

1. ปัจจัยก่อเหตุเดียวกันมีผลในทุกกรณี ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ALS และภาวะกล้ามเนื้อฝ่อแบบก้าวหน้ามีลักษณะทางพยาธิวิทยาเหมือนกัน

2. ไม่ควรพิจารณาว่า ALS เป็นโรค แต่ควรเป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุหลากหลาย

3. ภาวะปรอทเรื้อรังเป็นปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุของโรค ALS” (เน้นเพิ่ม)”^[59]

รายงานของ Barber ในปี 1978 ก็เป็นที่น่าสังเกตเช่นกัน รายงานนี้เกี่ยวข้องกับพนักงานสองคนในโรงงานผลิตปรอทออกไซด์ ซึ่งมีอาการทางระบบประสาทที่ไม่เคยมีมาก่อน คล้ายกับโรค ALS^[60] พนักงานอีก 19 คนเริ่มมีอาการและสัญญาณอย่างรวดเร็ว ซึ่งอาจถือได้ว่าเป็นอาการเริ่มต้นของอาการพิษปรอทที่ซับซ้อน ซึ่งมีแนวโน้มที่จะลุกลามไปสู่กลุ่มอาการคล้ายโรค ALS หากการลุกลามไม่ได้ถูกหยุดลงด้วยการพาผู้ป่วยออกจากการสัมผัสปรอท อาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งหมดกลับมาเป็นปกติอย่างสมบูรณ์หลังจากทำงานในสภาพแวดล้อมที่ปราศจากปรอทเป็นเวลาประมาณสามเดือน

ในปี พ.ศ. 1983 วารสารของสมาคมการแพทย์อเมริกันรายงานว่าชายวัย 54 ปีมีอาการคล้ายกับโรค ALS หลังจากได้รับสารปรอทในปริมาณมากและเป็นเวลาสั้นๆ ซึ่งอาการก็ดีขึ้นในเวลาไม่นานหลังจากนั้น เนื่องจากระดับสารปรอทในปัสสาวะของเขาลดลง^[61] ชายผู้นี้ซึ่งสูดดมไอปรอทขณะ “เก็บกู้ปรอทเหลวจากเทอร์โมมิเตอร์ระดับอุตสาหกรรม” มีอาการคล้ายกับโรค ALS มากจนแพทย์ระบบประสาทวินิจฉัยว่า “สันนิษฐานว่าเป็น ALS” แพทย์ยืนยันว่าเขาสัมผัสกับปรอทด้วยการตรวจปัสสาวะ “หลายสัปดาห์” หลังจากสัมผัส ซึ่งตรวจพบปรอท 99 ไมโครกรัมต่อปัสสาวะหนึ่งลิตร ซึ่งเป็นความเข้มข้นที่สูงอย่างน่าตกใจ สองเดือนต่อมา ชายคนดังกล่าวก็ฟื้นตัวเกือบสมบูรณ์ “ผลการตรวจทางระบบประสาทของเขาปกติอย่างสมบูรณ์” ผลการตรวจปัสสาวะบ่งชี้ว่าระดับปรอทของเขาลดลงเหลือ 29 ไมโครกรัม ซึ่งยังคงสูงกว่าค่าปกติที่ 4-5 ไมโครกรัมต่อลิตรมาก และ “หลายสัปดาห์” ต่อมา ระดับปรอทของเขาก็ลดลงเหลือ 8 ไมโครกรัม

ในปี พ.ศ. 1989 มีการศึกษาในญี่ปุ่นกับผู้ป่วยโรค ALS ในบริเวณใกล้เคียงกับเหมืองปรอทที่ใหญ่ที่สุดในญี่ปุ่น พบว่าผู้ป่วยโรค ALS มีระดับปรอทสูงกว่าผู้ป่วยกลุ่มควบคุม ต่อมาในปี พ.ศ. 1990 ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบปริมาณปรอทและซีลีเนียมในเส้นผมของผู้ป่วยโรค ALS จำนวน 13 ราย โดยใช้การวิเคราะห์ด้วยนิวตรอนแอคติเวต และสรุปว่าปรอทที่มีซีลีเนียมปริมาณต่ำอาจเป็นปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมอย่างหนึ่ง^[62]

มีการศึกษาวิจัยอื่นๆ ที่ระบุถึงความเชื่อมโยงระหว่างปรอทและ ALS – รายงานกรณีที่อธิบายถึงการฟื้นตัวจาก ALS หลังจากถอดวัสดุอุดฟันปรอท/เงิน^[63] และรายงานกรณีอีกกรณีหนึ่งของโรค ALS ที่เกิดขึ้นหลังจากการฉีดปรอทโดยไม่ได้ตั้งใจ^[64] การศึกษาในปี 1990 ในสหรัฐอเมริกายังเกี่ยวข้องกับการวิเคราะห์ด้วยนิวตรอนที่กระตุ้นสมอง ไขสันหลัง เซลล์เม็ดเลือด ซีรัม และเล็บของผู้ป่วยโรค ALS เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ตรวจพบความไม่สมดุลในธาตุปริมาณเล็กน้อยและธาตุปริมาณน้อยในเนื้อเยื่อของผู้ป่วยโรค ALS และพบการเปลี่ยนแปลงในความเข้มข้นของปรอทอย่างกว้างขวางมากขึ้น ผู้เขียนเตือนว่าการเปลี่ยนแปลงของความเข้มข้นของปรอทไม่จำเป็นต้องบ่งชี้ถึงความเป็นพิษที่ออกฤทธิ์ เนื่องจากอาจหมายถึงปริมาณปรอทที่ถูกกำจัดพิษที่เพิ่มขึ้น หรืออาจเป็นเพียงการติดฉลากลิแกนด์เฉพาะของเซลล์โดยปรอทในโรค ALS^[65]

ต่างจากโรค MS ตรงที่รายงานผลข้างเคียงต่อ FDA เกี่ยวกับโรค ALS และการถอดวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอทและเงินมีไม่มากนัก และสิ่งสำคัญคือต้องทราบว่ามีผู้ป่วยโรค ALS และไม่เคยอุดฟันด้วยปรอท/เงินมาก่อน ดังนั้น แม้ว่าปรอทอาจเป็นหนึ่งในสาเหตุของโรค ALS ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว แต่ปรอทไม่ใช่สาเหตุเดียวอย่างแน่นอน

แม้จะมีหลักฐานจำนวนมากที่เชื่อมโยง ALS กับปรอท แต่ NIH ปฏิเสธที่จะให้ทุนสนับสนุนการวิจัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับปรอทในฐานะสาเหตุที่เป็นไปได้ของโรคที่น่าเศร้านี้ ซึ่งทำให้ผู้ป่วยพิการและโดยปกติแล้วจะเสียชีวิตภายใน 2 ถึง 5 ปี คิดเป็นมูลค่ากว่า 5,000 ล้านเหรียญสหรัฐต่อปี

e. ออทิสติกขั้นรุนแรง

การศึกษาทางระบาดวิทยาในปี 2009 พบว่ามีความสัมพันธ์อย่างมากระหว่างการสัมผัสปรอทก่อนคลอดจากวัสดุอุดฟันของมารดากับอัตราการเกิดออทิซึมรุนแรงที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ^[66] FDA ล้มเหลวในการอธิบายอย่างไม่สามารถอธิบายได้ว่าการศึกษาวิจัยที่สำคัญนี้หลุดพ้นจากความสนใจของ FDA ได้อย่างไร โดยประกาศความปลอดภัยของทารกในครรภ์โดยอาศัยข้อมูลสัตว์เพียงเล็กน้อย

โฮล์มส์ อัล et (2003) พบว่ามารดาในกลุ่มออทิสติกมีระดับการสัมผัสสารปรอทสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญผ่านการฉีดอิมมูโนโกลบูลิน Rho D และการอุดฟันแบบอะมัลกัมเมื่อเทียบกับมารดากลุ่มควบคุม ในกลุ่มออทิสติก ระดับสารปรอทในเส้นผมมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในเด็กออทิสติกระดับอ่อน ปานกลาง และรุนแรง โดยมีค่าเฉลี่ยของกลุ่มอยู่ที่ 0.79, 0.46 และ 0.21 ppm ตามลำดับ ระดับสารปรอทในเส้นผมในกลุ่มควบคุมมีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับจำนวนการอุดฟันแบบอะมัลกัมของมารดา การบริโภคปลา และการสัมผัสกับสารปรอทผ่านวัคซีนในวัยเด็ก ซึ่งไม่พบความสัมพันธ์นี้ในกลุ่มออทิสติก รูปแบบการขับถ่ายเส้นผมในทารกออทิสติกลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ข้อมูลเหล่านี้ทำให้เกิดข้อสงสัยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการวิเคราะห์เส้นผมแบบดั้งเดิมในการวัดการสัมผัสสารปรอททั้งหมดในประชากรกลุ่มย่อย เมื่อพิจารณาจากความเป็นไปได้ทางชีวภาพของบทบาทของปรอทในความผิดปกติทางพัฒนาการของระบบประสาท การศึกษานี้จึงให้ข้อมูลเชิงลึกเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกที่เป็นไปได้อย่างหนึ่งที่การสัมผัสปรอทตั้งแต่เนิ่นๆ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคออทิซึมได้ดูสิ่งนี้ด้วย, Mutter J, ปรอทและออทิซึม: การตอบสนองต่อจดหมายของ KE v. Muhlendahl, Int. J. Hyg. Environ. Health 208 (2005) (“การขับปรอทออกอย่างมีประสิทธิภาพจะนำไปสู่ระดับปรอทในเส้นผม เลือด และปัสสาวะที่สูงขึ้นในประชากรที่ได้รับสารปรอทในระดับต่ำอย่างต่อเนื่อง เรื้อรัง และต่อเนื่อง ปัญหาเกิดขึ้นเมื่อผู้ที่ขับปรอทออกอย่างไม่มีประสิทธิภาพได้รับสารปรอทในปริมาณมาก เช่น ทารกที่ได้รับสารปรอทอยู่แล้วระหว่างตั้งครรภ์ และได้รับวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีที่มีไทเมอโรซอลในวันคลอด สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา (USA EPA) กำหนดมาตรฐานการสัมผัสเมทิลเมอร์คิวรีที่รับประทานเข้าไปในระดับที่ปลอดภัยไว้ที่ 0.1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัว 125 กิโลกรัม เมื่อใช้ระดับความปลอดภัยนี้ ทารกแรกเกิดจะต้องมีน้ำหนัก XNUMX กิโลกรัมจึงจะรับสารปรอทได้อย่างปลอดภัย”) Haley B., ความเป็นพิษของปรอท: ความไวต่อพันธุกรรมและผลเสริมฤทธิ์กัน เมดิคอล เวอริทัส 2 (2005)

535-542 535 (“ข้อมูลในรูปที่ 2 นี้แสดงให้เห็นว่าเด็กปกติมีระดับปรอทในเส้นผมแรกเกิดที่สัมพันธ์กับจำนวนวัสดุอุดฟันอะมัลกัมในมารดาผู้ให้กำเนิด ในขณะที่ตรงกันข้าม เด็กออทิสติกมีระดับปรอทในเส้นผมแรกเกิดที่ต่ำมาก ไม่ว่าจะพบวัสดุอุดฟันอะมัลกัมในมารดาผู้ให้กำเนิดจำนวนเท่าใดก็ตาม ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นอย่างชัดเจนว่าเด็กออทิสติกเป็นกลุ่มย่อยของประชากรที่ไม่สามารถขับปรอทออกจากเซลล์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ”)

ฉ. ผลข้างเคียงต่อการทำงานของไต

ปัจจุบันเราทราบแล้วว่าปรอทจะรวมตัวอยู่ในไต และจากหลักฐานการทดลองแสดงให้เห็นว่าปรอทสามารถยับยั้งการทำงานของไตได้^[67] การกระจายตัวของปรอทที่ได้จากอะมัลกัมทางทันตกรรมไปยังไตได้รับการสาธิตโดยฮาห์น เอตอัล^[68] ในการทดลองนี้ อวัยวะที่สะสมปรอทมากที่สุดหลังจากการวางอะมัลกัมคือไต

นักวิทยาศาสตร์สรุปว่าอะมัลกัมทางทันตกรรมเป็นวัสดุอุดฟันที่ไม่เหมาะสมเนื่องจากมีผลกระทบต่อไต “จากมุมมองของความเป็นพิษต่อไต อะมัลกัมทางทันตกรรมเป็นวัสดุอุดฟันที่ไม่เหมาะสม เนื่องจากอาจทำให้เกิดพิษจากปรอท ในสภาวะที่สัมผัสสารเหล่านี้ ความเสียหายต่อไตอาจเกิดขึ้นได้ และอาจประเมินได้จากการขับอัลบูมิน NAG และแกมมา-จีที ออกมาทางปัสสาวะ”^[69] การศึกษาเพิ่มเติมพบว่าความสามารถของแกะในการกำจัดอินูลินซึ่งเป็นตัววัดการทำงานของไตได้รับอันตรายภายในเวลาเพียง 60 วันหลังจากการอุดฟันด้วยสารปรอท/เงิน^[70]

นักวิจารณ์การศึกษาแกะอ้างว่าแกะเคี้ยวอาหารมากเกินไป มีการศึกษาที่คล้ายคลึงกันนี้กับลิงที่กินวันละสองครั้ง และพบว่ามีการกระจายตัวของสารปรอทในลักษณะเดียวกัน^[71] การศึกษาในสัตว์แสดงให้เห็นการสัมผัสกับไอปรอทและภูมิคุ้มกันตนเอง^[72] การศึกษาหนึ่งดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าการฝังโลหะผสมเงินและโลหะผสมเงินในช่องปากจะปล่อยโลหะออกมาในปริมาณที่มากพอที่จะส่งผลเสียต่อระบบภูมิคุ้มกัน^[73]

ก. การสูญเสียการได้ยิน

ได้มีการศึกษาผลกระทบของการอุดฟันด้วยอะมัลกัมต่อเกณฑ์การได้ยิน ไม่พบความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ (p>0.05) ระหว่างข้อมูลการอุดฟันแบบคอมโพสิต (ไม่ใช่อะมัลกัม) หรือข้อมูลการเจาะกับเกณฑ์การได้ยิน อย่างไรก็ตาม พบความสัมพันธ์เชิงเส้นเชิงบวกอย่างมีนัยสำคัญระหว่างการอุดฟันด้วยอะมัลกัมและเกณฑ์การได้ยินที่ความถี่ 8, 11.2, 12.5, 14 และ 16kHz ความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งที่สุด (r=0.587, n=39, p<.001, r(2)=0.345) อยู่ที่ความถี่ 14kHz โดยที่การอุดฟันด้วยอะมัลกัมแต่ละครั้งที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับการลดลงของเกณฑ์การได้ยิน 2.4 เดซิเบล (ช่วงความเชื่อมั่น 95% [CI], 1.3-3.5 เดซิเบล)^[74]

h. อาการแพ้สารปรอท

ใน Federal Registry เล่ม 52(155):30089 เมื่อวันที่ 12 สิงหาคม 1987 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้เปลี่ยนแปลงการจำแนกประเภทสารปรอทที่ใช้ในทันตกรรม ซึ่งเป็นส่วนประกอบของวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท จากประเภทที่เสนอไว้เป็นประเภทที่ 21 โดยระบุว่า “…คำเตือนภายใต้บทบัญญัติการติดฉลากที่ไม่ถูกต้อง (352 USC 3) ของกฎหมายควบคุมทั่วไปฉบับนี้ จะเป็นการเตือนทันตแพทย์เกี่ยวกับความเสี่ยงที่หาได้ยากของการเกิดอาการแพ้ในผู้ป่วย และความเสี่ยงของความเป็นพิษต่อบุคลากรทางการแพทย์ด้านทันตกรรม” เมื่อได้ข้อสรุปว่าความเสี่ยงของการเกิดอาการแพ้นั้น “หาได้ยาก” สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) จึงอ้างอิงรายงานกรณีศึกษาสาม (21) กรณี โดยละเลยการศึกษาทางวิทยาศาสตร์อื่นๆ อีกหลายกรณีที่อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้อย่างชัดเจนใน 860.3 CFR 860.7, XNUMX เพื่อเป็นหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่ถูกต้อง

การประเมินขององค์การอาหารและยา (FDA) ที่ว่าความเสี่ยงของการเกิดอาการแพ้นั้น "พบได้น้อย" นั้นไม่มีการบันทึกเป็นเอกสารและไม่เป็นวิทยาศาสตร์ อันที่จริง เอกสารทางวิทยาศาสตร์สะท้อนให้เห็นว่าประชากรที่ใช้อะมัลกัมระหว่าง 3.8% ถึง 38.7% แพ้สารปรอท^[75] การศึกษาวิจัยเหล่านี้แสดงหลักฐานที่น่าเชื่อถือว่าอาการแพ้หรือไวต่อปรอทเป็นเรื่องที่พบบ่อยมาก

i. ผลข้างเคียงอื่นๆ

งานวิจัยเชื่อมโยงปรอทจากการอุดฟันกับโรคปริทันต์ การอักเสบ และการสูญเสียมวลกระดูก นอกจากนี้ งานวิจัยยังเชื่อมโยงปรอทกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขยายโดยไม่ทราบสาเหตุ (IDCM) ผู้ป่วยโรคนี้อาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นตั้งแต่อายุยังน้อย หัวใจของพวกเขามีปรอทมากกว่าหัวใจที่มีภาวะหัวใจทำงานผิดปกติแบบทุติยภูมิถึง 22,000 เท่า^[76]

สแน็ป อัล et ในปีพ.ศ. 1981 ได้มีการถอดชิ้นส่วนปรอท/เงินออกอย่างระมัดระวัง และผู้เข้าร่วมการทดลองพบว่าปรอทในเลือดลดลงอย่างมากถึง 90%^[77] ข้อสรุปเชิงตรรกะเดียวคือ การฝังปรอท/เงินมีส่วนสำคัญต่อปรอทในเลือด Snapp อัล et พบว่าปรอทในเลือดลดลงอย่างมาก ในขณะที่การศึกษาที่คล้ายกันอีกกรณีหนึ่งคือ Molin, และคณะ พบว่ามีการเพิ่มขึ้นอย่างมากตามมาด้วยการลดลงอย่างช้าๆ ของระดับปรอทในเลือดในช่วง 12 เดือนถัดไปเหลือ 50% ของระดับพื้นฐาน^[78] ผู้ร้องเรียนวิพากษ์วิจารณ์แนวทางที่ไม่รอบคอบในการกำจัดปรอทในโมลิน และการศึกษาอื่นๆ ดังนั้นเธอจึงทำการศึกษาซ้ำอีกครั้งโดยใช้เทคนิคที่ได้รับการปรับปรุงและเหมาะสม ซึ่งยืนยันการค้นพบก่อนหน้านี้ของ Snapp^[79]

ผลกระทบต่อสุขภาพอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารปรอทนั้นได้รับการบันทึกไว้เป็นอย่างดี ศาสตราจารย์แมตต์ส เบอร์ลิน ผู้เชี่ยวชาญชั้นนำขององค์การอนามัยโลกด้านความเสี่ยงของสารปรอท ได้สรุปไว้เมื่อเร็วๆ นี้ว่า “เกี่ยวกับความเสี่ยงต่อความล่าช้าในการพัฒนาสมอง การอุดฟันด้วยอะมัลกัมในเด็กและสตรีที่มีบุตรยากนั้นไม่เป็นไปตามหลักวิทยาศาสตร์และมาตรฐานการดูแล”

นอกจากนี้ ยังไม่มีข้อสงสัยว่าการฝังปรอทในฟันส่งผลให้เกิดการสูญเสียมวลกระดูก และทำให้เกิดการอักเสบและการสลายตัวของปริทันต์^[80] ดังนั้น ในช่วงต้นปี พ.ศ. 1976 จึงเห็นได้ชัดว่าการมีอยู่ของสารปรอทผสมมัลกัมในช่องปากส่งผลให้เกิดการอักเสบเรื้อรังและมีเลือดออกในเนื้อเยื่อเหงือกที่อยู่ติดกัน กล่าวอีกนัยหนึ่งคือ ในแหล่งกำเนิด อะมัลกัมทำให้เกิดโรคเหงือกอักเสบเรื้อรัง^[81]

ในปีพ.ศ. 1984 ซึ่งเป็นปีของการประชุมเชิงปฏิบัติการ NIDR/ADA ฟิชเชอร์ เอตอัลรายงานว่าที่ตำแหน่งอะมัลกัม การสูญเสียกระดูกถุงลมมีความชัดเจนมากและมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเปรียบเทียบกับตำแหน่งที่ไม่มีอะมัลกัมในกลุ่มควบคุม^[82] ในคำอื่น ๆ ในแหล่งกำเนิด อะมัลกัมทำให้เกิดโรคปริทันต์อักเสบเรื้อรัง โรคปริทันต์เป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียฟันในผู้ใหญ่สองในสามในสหรัฐอเมริกา และปรอทจากการบูรณะฟันมีส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อโรคที่พบบ่อยนี้

ในปี พ.ศ. 1995 บทความวิจารณ์สำคัญซึ่งสรุปเอกสารทางวิทยาศาสตร์บางส่วนเกี่ยวกับอะมัลกัมทางทันตกรรม ได้รับการตีพิมพ์ในวารสารวิทยาศาสตร์ FASEB ซึ่งเป็นวารสารวิชาการที่มีชื่อเสียง ผู้เขียนได้ลงรายละเอียดข้อมูลทางวิทยาศาสตร์และข้อสรุปจากบทความวิชาการที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิหลายสิบฉบับ ซึ่งบันทึกผลกระทบที่เป็นอันตรายของไอปรอทต่อระบบภูมิคุ้มกัน ไต ระบบสืบพันธุ์ และระบบประสาทส่วนกลาง ผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่า “[หลักฐาน] การวิจัยไม่สนับสนุนแนวคิดเรื่องความปลอดภัยของอะมัลกัม”

ในบทสรุปของพวกเขาผู้เขียนได้ตักเตือนว่า:

ผลการวิจัยจำนวนมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่าการปล่อย Hgº อย่างต่อเนื่องจากการอุดฟันด้วยอะมัลกัมมีส่วนสำคัญต่อภาระ Hg ในร่างกาย หลักฐานการทดลองชี้ให้เห็นว่า Hg ของอะมัลกัมมีศักยภาพที่จะก่อให้เกิดพยาธิสรีรวิทยาของเซลล์หรืออวัยวะ อย่างน้อยที่สุด กระบวนทัศน์ทางทันตกรรมแบบดั้งเดิมที่ว่าอะมัลกัมเป็นวัสดุบูรณะฟันที่มีความเสถียรทางเคมี และการปลดปล่อย Hg จากวัสดุนี้ไม่มีนัยสำคัญนั้น ปราศจากรากฐาน ผู้เชี่ยวชาญด้านทันตกรรมท่านหนึ่งระบุว่าปัจจุบันมีวัสดุทดแทนที่เหมาะสมแทนการอุดฟันด้วย Hg ดูเหมือนว่าถึงเวลาแล้วที่ทันตกรรมควรใช้วัสดุคอมโพสิต (โพลิเมอร์และเซรามิก) ทดแทน และเลิกใช้โลหะที่ฝังอยู่ในวิชาชีพทันตกรรมในยุคที่ยังด้อยปัญญา แม้ว่าหลักฐานการทดลองกับมนุษย์ในปัจจุบันจะยังไม่สมบูรณ์ แต่ผลการวิจัยทางการแพทย์ล่าสุดที่นำเสนอในที่นี้ขัดแย้งอย่างมากกับความเห็นที่ไม่มีหลักฐานยืนยันของสมาคมทันตกรรมต่างๆ และองค์กรการค้าที่เกี่ยวข้อง ซึ่งเสนอการรับรองความปลอดภัยของอะมัลกัมแก่บุคลากรทางทันตกรรมและผู้ป่วย โดยไม่ได้ให้ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ที่ชัดเจน รวมถึงหลักฐานจากสัตว์ เซลล์ และโมเลกุล เพื่อสนับสนุนคำกล่าวอ้างของตน^[83]

11. ทันตกรรมอะมัลกัมเป็นรากฟันเทียมที่ต้องอยู่ในประเภทที่ XNUMX

ก. คำสั่งของรัฐสภาเกี่ยวกับการจำแนกประเภทรากฟันเทียมทางการแพทย์และทันตกรรม

การแก้ไขอุปกรณ์ทางการแพทย์และทันตกรรม พ.ศ. 1976, 21 USC §§ 360c และลำดับต่อไป กำหนดให้ อย. จัดประเภทอุปกรณ์ทันตกรรมและการแพทย์ ดังนี้

(C) ในกรณีของอุปกรณ์ที่ได้รับการอ้างถึงภายใต้วรรค (1) ไปยังแผง และซึ่ง–

(i) มีจุดประสงค์เพื่อฝังไว้ในร่างกายมนุษย์ หรือมีเจตนาหรือแสดงไว้เพื่อใช้ในการสนับสนุนหรือประคับประคองชีวิตมนุษย์ และ

(ii)(I) ได้รับการนำเสนอหรือส่งมอบเพื่อแนะนำสู่การพาณิชย์ระหว่างรัฐเพื่อการจำหน่ายเชิงพาณิชย์ก่อนวันที่ 28 พฤษภาคม พ.ศ. 1976 หรือ

(II) อยู่ในประเภทของอุปกรณ์ที่นำเข้าหรือส่งมอบก่อนวันดังกล่าว และเทียบเท่ากับอุปกรณ์อื่นในประเภทนั้น คณะกรรมการดังกล่าวจะต้องแนะนำต่อรัฐมนตรีให้จัดประเภทอุปกรณ์ดังกล่าวเป็นประเภท III เว้นแต่คณะกรรมการจะพิจารณาว่าการจัดประเภทอุปกรณ์ดังกล่าวในประเภทดังกล่าวไม่จำเป็นต่อการรับประกันความปลอดภัยและประสิทธิภาพที่สมเหตุสมผล หากคณะกรรมการไม่แนะนำให้จัดประเภทอุปกรณ์ดังกล่าวเป็นประเภท III คณะกรรมการจะต้องระบุเหตุผลในการไม่แนะนำให้จัดประเภทอุปกรณ์ดังกล่าวในคำแนะนำต่อรัฐมนตรีเพื่อการจัดประเภทอุปกรณ์ดังกล่าว

อะมัลกัมเป็นวัสดุปลูกถ่ายในร่างกายมนุษย์ และตามภาษากฎหมาย ควรจัดอยู่ในประเภท III

ข. อย. รับรองว่าวัสดุอุดฟันเป็น “วัสดุปลูกถ่าย”

จนกระทั่งวันที่ 4 สิงหาคม 2009 อะมัลกัมสำหรับทันตกรรมยังไม่ได้รับการรับรองเป็นอุปกรณ์ทันตกรรมจากองค์การอาหารและยา (FDA) ไม่มีประกาศการอนุมัติจากองค์การอาหารและยา (FDA) ไม่มีหมายเลข 510K และไม่มีการจัดประเภทอะมัลกัมสำหรับทันตกรรมใน Federal Register

ในปี พ.ศ. 1976 รัฐสภาได้สั่งให้ FDA ประเมินอุปกรณ์ทางการแพทย์ทั้งหมด (รวมถึงอุปกรณ์ทางทันตกรรม) ที่มีไว้สำหรับใช้ในมนุษย์ และจำแนกประเภทตามความปลอดภัยและประสิทธิภาพ [41 FR 34099, 12 สิงหาคม พ.ศ. 1976] จนถึงปัจจุบัน “อะมัลกัมทางทันตกรรม” ยังไม่อยู่ในรายชื่ออุปกรณ์ทางทันตกรรมที่ได้รับการยอมรับและจัดประเภท แม้ว่าจะเป็นอุปกรณ์ทางทันตกรรมที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดก็ตาม

ฝ่ายอุปกรณ์ทันตกรรมขององค์การอาหารและยา (FDA) ได้จัดให้ “Dental Mercury” เป็นอุปกรณ์ประเภท I โดยสรุปโดยนัยว่าวัสดุนี้มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพในการใช้เป็นอุปกรณ์ทันตกรรม [52 FR 30082-30108, 12 สิงหาคม 1987] อย่างไรก็ตาม ต่อมา FDA ได้ตัดสินว่าปรอทไม่ถือเป็น 'ที่ยอมรับโดยทั่วไปว่าปลอดภัย' (GRAS) [63 FR 19799-19802, 22 เมษายน 1998]

อะมัลกัมทันตกรรม เมื่อใช้เป็นวัสดุอุดฟันและใส่ลงในเนื้อเยื่อที่มีชีวิตในร่างกายมนุษย์ ถือเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์/ทันตกรรมที่ต้องจัดประเภทตามกฎหมายที่มีอยู่ในปัจจุบัน ตามนิยามแล้ว อุปกรณ์ดังกล่าวต้องจัดประเภทเป็นอุปกรณ์ฝังในฟันและจัดอยู่ในประเภท III โดยอัตโนมัติ ซึ่งต้องมีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์รับรองความปลอดภัย [43 FR 32988, 28 กรกฎาคม 1978] FDA ให้คำจำกัดความของคำว่า "อุปกรณ์ฝังในฟัน" ว่า "อุปกรณ์ที่ใส่เข้าไปในโพรงที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติหรือผ่าตัดในร่างกายมนุษย์ อุปกรณ์ดังกล่าวจะถือว่าเป็นอุปกรณ์ฝังในฟันตามวัตถุประสงค์ของส่วนนี้เฉพาะในกรณีที่มีจุดประสงค์ให้ฝังอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลา 30 วันขึ้นไป เว้นแต่คณะกรรมการจะกำหนดเป็นอย่างอื่นเพื่อปกป้องสุขภาพของมนุษย์" [43 FR 32994, 28 กรกฎาคม 1978]

ในปี พ.ศ. 1978 คณะกรรมการอุปกรณ์ทันตกรรมขององค์การอาหารและยา (FDA) ได้ยื่นคำร้องให้ยกเว้นอะมัลกัมทางทันตกรรมจากคำจำกัดความของกฎ FDA สำหรับคำว่า "รากฟันเทียม" [42 FR 46035, 13 กันยายน พ.ศ. 1977] อย่างไรก็ตาม คณะกรรมการ FDA ได้ปฏิเสธคำร้องดังกล่าวและวินิจฉัยว่าวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอทถือเป็นรากฟันเทียม [43 FR 32988, 28,1978 กรกฎาคม พ.ศ. XNUMX]

c. อะมัลกัมปรอทต้องจัดอยู่ในประเภท III

กฎขององค์การอาหารและยา (FDA) ระบุว่า: “แม้ว่าอุปกรณ์ใดๆ จะไม่สามารถถูกควบคุมอย่างเพียงพอในระดับ Class I หรือ Class II เว้นแต่จะมีข้อมูลและสารสนเทศที่เพียงพอเพื่อยืนยันความปลอดภัยและประสิทธิภาพ แต่อุปกรณ์ที่มีข้อมูลและข้อมูลดังกล่าวอาจจำเป็นต้องถูกควบคุมในระดับ Class III เนื่องจากความกังวลด้านสาธารณสุขจากการใช้งาน” [42 FR 46030, 13 ก.ย. 1977] ความกังวลด้านสาธารณสุขถูกหยิบยกขึ้นมาพูดถึงซ้ำแล้วซ้ำเล่า แต่ท้ายที่สุดแล้ว FDA ก็เพิกเฉย ชุมชนวิทยาศาสตร์ทราบมานานแล้วว่าปรอทเป็นโลหะหนักที่มีพิษสูง และนักวิทยาศาสตร์ที่มีชื่อเสียงหลายคนได้แนะนำให้หยุดใช้วัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอท

เมื่อวันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2002 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (FDA) ได้ประกาศกฎเกณฑ์ที่เสนอชื่อว่า “อุปกรณ์ทันตกรรม: การจำแนกประเภทโลหะผสมอะมัลกัมแบบห่อหุ้มและปรอทสำหรับทันตกรรม และการจำแนกประเภทใหม่ของปรอทสำหรับทันตกรรม; การออกมาตรการควบคุมพิเศษสำหรับโลหะผสมอะมัลกัม” เจตนารมณ์ของ FDA ที่ประกาศไว้คือการจัดประเภทปรอทสำหรับทันตกรรมใหม่เป็นประเภท II และยอมรับ “แคปซูล” ที่มีปรอทสำหรับทันตกรรมด้านหนึ่งและโลหะผสมอะมัลกัมอีกด้านหนึ่งว่าเป็นอุปกรณ์ทันตกรรมที่ “ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ” อย่างไรก็ตาม 21 USC §360c รวมถึงข้อบังคับของหน่วยงานเอง 21 CFR § 860.93 กำหนดให้อะมัลกัมสำหรับทันตกรรมจัดอยู่ในประเภท III หากต้องการจัดประเภทอื่น คณะกรรมการอุปกรณ์ทันตกรรมต้องยื่นคำชี้แจงเหตุผลของการจำแนกประเภทดังกล่าวอย่างครบถ้วน รวมถึง “เอกสารประกอบและข้อมูลประกอบที่เป็นไปตามข้อกำหนดของมาตรา 860.7” 21 CFR §860.93(b) ข้อบังคับนี้กำหนดไว้ดังต่อไปนี้:

(ก) คณะกรรมการจัดประเภทจะแนะนำให้จัดประเภทอุปกรณ์ฝังในร่างกาย อุปกรณ์ช่วยชีวิต หรืออุปกรณ์พยุงชีวิตใดๆ เข้าประเภท III เว้นแต่คณะกรรมการจะพิจารณาว่าการจัดประเภทดังกล่าวไม่จำเป็นต่อการรับประกันความปลอดภัยและประสิทธิภาพของอุปกรณ์ หากคณะกรรมการแนะนำให้จัดประเภทหรือจัดประเภทใหม่ของอุปกรณ์ดังกล่าวเข้าประเภทอื่นนอกเหนือจากประเภท III คณะกรรมการจะต้องระบุเหตุผลในคำแนะนำ พร้อมทั้งอ้างอิงเอกสารประกอบและข้อมูลอื่นๆ ที่เป็นไปตามข้อกำหนดของมาตรา 860.7 และระบุความเสี่ยงต่อสุขภาพ (หากมี) ของอุปกรณ์ดังกล่าว

(b) คณะกรรมการจะจัดประเภทอุปกรณ์ฝังในร่างกาย อุปกรณ์ช่วยชีวิต หรืออุปกรณ์พยุงชีวิตเป็นประเภท III เว้นแต่คณะกรรมการจะพิจารณาว่าการจัดประเภทดังกล่าวไม่จำเป็นต่อการรับประกันความปลอดภัยและประสิทธิภาพของอุปกรณ์อย่างสมเหตุสมผล หากคณะกรรมการเสนอให้จัดประเภทหรือจัดประเภทใหม่อุปกรณ์ดังกล่าวเป็นประเภทอื่นนอกเหนือจากประเภท III ข้อบังคับหรือคำสั่งที่บังคับใช้การจัดประเภทหรือการจัดประเภทใหม่ดังกล่าวจะต้องมาพร้อมกับคำชี้แจงเหตุผลอย่างครบถ้วนสำหรับการดำเนินการดังกล่าว คำชี้แจงเหตุผลสำหรับการไม่จัดประเภทหรือการเก็บรักษาอุปกรณ์เป็นประเภท III อาจอยู่ในรูปแบบของการเห็นพ้องกับเหตุผลสำหรับคำแนะนำของคณะกรรมการจัดประเภท พร้อมด้วยเอกสารประกอบและข้อมูลซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดของ § 860.7 และการระบุความเสี่ยงต่อสุขภาพ (หากมี) ของอุปกรณ์ดังกล่าว

ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2006 ได้มีการประชุมคณะกรรมการผลิตภัณฑ์ทางทันตกรรมและคณะกรรมการที่ปรึกษาด้านยาของระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลางเพื่อพิจารณา อนึ่ง ข้อสรุปในแถลงการณ์จุดยืนของ FDA เกี่ยวกับอะมัลกัม (“กระดาษขาว”) ควรได้รับการพิจารณาว่า “สมเหตุสมผล” หรือไม่ คณะกรรมาธิการร่วมปฏิเสธข้อโต้แย้งของ FDA ที่ว่าการใช้อะมัลกัมทางทันตกรรมอาจถือว่าปลอดภัย เห็นได้ชัดว่าไม่มีบันทึกทางการบริหารใด ๆ ที่คณะกรรมาธิการ FDA หรือคณะกรรมการอุปกรณ์ทันตกรรมสามารถสรุปอย่างมีเหตุผลได้ว่ามีการรับรองที่พิสูจน์ได้และสมเหตุสมผลว่าวัสดุอุดฟันที่มีส่วนผสมของปรอทนั้นปลอดภัย ดังนั้น แคปซูลอะมัลกัมจึงต้องจัดอยู่ในประเภทที่ 3

เอกสารอ้างอิงที่อ้างถึงทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดในที่นี้ถูกส่งพร้อมกับคำร้องของพลเมืองที่ยื่นโดย IAOMT และ DAMS INC. ลงวันที่ 28 กรกฎาคม 2025

ฉ. การรับรอง:

ผู้ลงนามรับรองว่า ตามความรู้และความเชื่อที่ดีที่สุดของผู้ลงนาม คำร้องนี้ประกอบด้วยข้อมูลและมุมมองทั้งหมดที่คำร้องอ้างอิง และรวมถึงข้อมูลตัวแทนและข้อมูลซึ่งผู้ร้องทราบอยู่แล้วซึ่งเป็นผลเสียต่อคำร้อง

______________________________________

เจมส์ เอ็ม. เลิฟ

ไททัส ฮิลลิส เรย์โนลด์ส เลิฟ พีซี

1. GM Richardson และคณะ “การสัมผัสสารปรอทและความเสี่ยงจากอะมัลกัมทางทันตกรรมในประชากรสหรัฐฯ หลังปี 2000” วิทย์รวมสิ่งแวดล้อม 409 (กันยายน 2011): 4257–68, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.06.035. ↑
2. Guy Tobias และคณะ, “อัตราการรอดชีวิตของการบูรณะด้วยอะมัลกัมและเรซินคอมโพสิตจากฐานข้อมูลจริงขนาดใหญ่ในยุคที่มีการใช้ปรอทในทางทันตกรรมอย่างจำกัด” วิศวกรรมชีวภาพ (บาเซิล สวิตเซอร์แลนด์) 11, ฉบับที่ 6 (2024): 579, https://doi.org/10.3390/bioengineering11060579. ↑
3. F. Steenhuisen และ SJ Wilson, “การพัฒนาและการประยุกต์ใช้แบบจำลองการกระจายภูมิสารสนเทศที่อัปเดตสำหรับการกำหนดตารางการปล่อยสารปรอททั่วโลกในปี 2015” สภาพแวดล้อมบรรยากาศ 211 (สิงหาคม 2019): 138–50, https://doi.org/10.1016/j.atmosenv.2019.05.003. ↑
4. “แนวทางและมาตรฐานข้อจำกัดการปล่อยน้ำทิ้งสำหรับประเภททันตกรรม” Federal Register, 14 มิถุนายน 2017, https://www.federalregister.gov/documents/2017/06/14/2017-12338/effluent-limitations-guidelines-and-standards-for-the-dental-category ↑
5. สมาคมหน่วยงานบำบัดน้ำเสียในเขตมหานคร (AMSA), “รายงานการประเมินขั้นสุดท้ายของโปรแกรมการควบคุมแหล่งกำเนิดปรอทและป้องกันมลพิษ (DCN DA00006)” 2002, http://archive.nacwa.org/getfileb882.pdf?fn=finalreport.pdf ↑
6. สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา “เอกสารการพัฒนาทางเทคนิคและเศรษฐกิจสำหรับแนวทางและมาตรฐานข้อจำกัดของน้ำทิ้งขั้นสุดท้ายสำหรับประเภททันตกรรม” 2016, https://www.epa.gov/sites/production/files/2017-06/documents/dental-office_tedd_dec-2016.pdf ↑
7. LD Hylander และคณะ “การปล่อยสารปรอทสูงจากคลินิกทันตกรรมแม้จะมีตัวแยกอะมัลกัม” วิทย์รวมสิ่งแวดล้อม 362 (มิถุนายน 2006): 74–84, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2005.06.008. ↑
8. Federal Register, “แนวทางและมาตรฐานข้อจำกัดของน้ำทิ้งสำหรับประเภททันตกรรม” ↑
9. Richardson และคณะ “การสัมผัสสารปรอทและความเสี่ยงจากอะมัลกัมทางทันตกรรมในประชากรของสหรัฐอเมริกา หลังปี 2000” ↑
10. Lars Barregard และคณะ, “ผลกระทบของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อไตในเด็ก: การทดลองอะมัลกัมของเด็กในนิวอิงแลนด์” มุมมองอนามัยสิ่งแวดล้อม 116, ฉบับที่ 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504. ↑
11. สำนักงานคุ้มครองสิ่งแวดล้อมของสหรัฐอเมริกา, ปรอท ธาตุ; CASRN 7439-97-6 (nd), https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370. ↑
12. FDA, “รายชื่อลำดับความสำคัญที่คำนึงถึงความต้องการของผู้ป่วย; การจัดทำรายการเอกสารสาธารณะ; คำขอความคิดเห็น” พฤษภาคม 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-1619-0001 ↑
13. FDA-2019-N-3767, “Regulations.Gov – เอกสารประกาศ” 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-3767-0001 ↑
14. Lars Björkman และคณะ “การเสียชีวิตของมารดาและการสัมผัสวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัมในระหว่างตั้งครรภ์ในกลุ่มประชากร MoBa” PloS One 13, ฉบับที่ 12 (2018): e0208803, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208803. ↑
15. Marcelo WB Araujo และคณะ “Amalgam: ผลกระทบต่อสุขภาพช่องปากและสิ่งแวดล้อมต้องได้รับการสนับสนุนจากวิทยาศาสตร์” วารสารของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (1939) 150, ฉบับที่ 10 (2019): 813–15, https://doi.org/10.1016/j.adaj.2019.07.035. ↑
16. ทันตแพทย์ผู้มั่งคั่ง คลินิกทันตกรรมของคุณอุดฟันด้วยวัสดุอะมัลกัมหรือไม่?, 2008, https://thewealthydentist.com/surveyresults/16_mercuryamalgam_results/. ↑
17. E. Bakhurji และคณะ “มุมมองของทันตแพทย์เกี่ยวกับอะมัลกัมทางทันตกรรม: การใช้ในปัจจุบันและทิศทางในอนาคต” เจ สาธารณสุขเดนท์ 77 (มิถุนายน 2017): 207–15, https://doi.org/10.1111/jphd.12198. ↑
18. “กฎหมายและคำจำกัดความทางกฎหมาย Learned-Intermediary Doctrine | USLegal, Inc.” เข้าถึงเมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม 2025 https://definitions.uslegal.com/l/learned-intermediary-doctrine/ ↑
19. จี มาร์ค ริชาร์ดสัน การประเมินการสัมผัสสารปรอทและความเสี่ยงจากอะมัลกัมทางทันตกรรม, 1995 ↑
20. DA Geier และ MR Geier, “การอุดฟันด้วยอะมัลกัมและขีดจำกัดความปลอดภัยของไอปรอทในผู้ใหญ่ชาวอเมริกัน” พิษวิทยาของมนุษย์และการทดลอง 41 (2022): 9603271221106341, https://doi.org/10.1177/09603271221106341. ↑
21. Dan R. Laks, “การประเมินการสัมผัสสารปรอทเรื้อรังในประชากรสหรัฐอเมริกา การสำรวจสุขภาพและโภชนาการแห่งชาติ พ.ศ. 1999–2006” ไบโอเมทัลส์: วารสารนานาชาติว่าด้วยบทบาทของไอออนโลหะในชีววิทยา ชีวเคมี และการแพทย์ 22, ฉบับที่ 6 (2009): 1103–14, https://doi.org/10.1007/s10534-009-9261-0. ↑
22. G. Mark Richardson และคณะ, “ไอปรอท (Hg(0)): ความไม่แน่นอนทางพิษวิทยาอย่างต่อเนื่อง และการกำหนดระดับการสัมผัสอ้างอิงของแคนาดา” พิษวิทยาและเภสัชวิทยาตามกฎระเบียบ: RTP 53, ฉบับที่ 1 (2009): 32–38, https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2008.10.004. ↑
23. Rosemary Castorina และ Tracey J Woodruff, “การประเมินระดับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นที่เกี่ยวข้องกับค่าอ้างอิงของสำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมแห่งสหรัฐอเมริกา” มุมมองอนามัยสิ่งแวดล้อม 111, ฉบับที่ 10 (2003): 1318–25, https://doi.org/10.1289/ehp.6185. ↑
24. ริชาร์ดสันและคณะ, “ไอปรอท (Hg(0))” ↑
25. Jack Schubert และคณะ “ผลรวมในพิษวิทยา - ขั้นตอนการทดสอบอย่างเป็นระบบอย่างรวดเร็ว: แคดเมียม ปรอท และตะกั่ว” วารสารพิษวิทยาและอนามัยสิ่งแวดล้อม 4, หมายเลข. 5–6 (1978): 763–76, https://doi.org/10.1080/15287397809529698 ↑
26. WD Ehmann และคณะ “องค์ประกอบการติดตามสมองในโรคอัลไซเมอร์” Neurotoxicology 7 ไม่ 1 (1986): 195-206 ↑
27. CM Thompson และคณะ, “การศึกษาองค์ประกอบร่องรอยของสมองในระดับภูมิภาคในโรคอัลไซเมอร์” Neurotoxicology 9 ไม่ 1 (1988): 1-7 ↑
28. D. Wenstrup และคณะ, “ความไม่สมดุลของธาตุในเศษส่วนย่อยที่แยกจากกันของสมองที่เป็นโรคอัลไซเมอร์” การวิจัยสมอง 533, ฉบับที่ 1 (1990): 125–31, https://doi.org/10.1016/0006-8993(90)91804-หน้า. ↑
29. SR Saxe และคณะ, “การอุดฟันและการทำงานของระบบรับรู้ในสตรีสูงอายุ: ผลการศึกษาจากแม่ชี” วารสารของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (1939) 126, ฉบับที่ 11 (1995): 1495–501, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1995.0078. ↑
30. บอยด์ อี. เฮลีย์ ความสัมพันธ์ระหว่างผลกระทบจากพิษของปรอทกับการกำเริบของโรคอัลไซเมอร์, 2007 ↑
31. CC Leong และคณะ, “การเสื่อมสภาพย้อนกลับของความสมบูรณ์ของโครงสร้างเยื่อหุ้มนิวไรต์ของกรวยการเจริญเติบโตของเส้นประสาทหลังจากการสัมผัสกับปรอทในหลอดทดลอง” Neuroreport 12, ฉบับที่ 4 (2001): 733–37, https://doi.org/10.1097/00001756-200103260-00024. ↑
32. JC Pendergrass และคณะ “การสูดดมไอปรอทยับยั้งการจับกันของ GTP กับทูบูลินในสมองหนู: ความคล้ายคลึงกับรอยโรคระดับโมเลกุลในสมองที่เป็นโรคอัลไซเมอร์” Neurotoxicology 18 ไม่ 2 (1997): 315-24 ↑
33. เฮลีย์ ความสัมพันธ์ระหว่างผลกระทบจากพิษของปรอทกับการกำเริบของโรคอัลไซเมอร์. ↑
34. JC Breitner และคณะ, “โรคอัลไซเมอร์ในทะเบียนทหารผ่านศึกแฝดสูงอายุของสถาบันวิทยาศาสตร์แห่งชาติ-สภาวิจัยแห่งชาติ III. การตรวจหากรณี ผลการศึกษาระยะยาว และการสังเกตความสอดคล้องของฝาแฝด” คลังเก็บของประสาทวิทยา 52, ฉบับที่ 8 (1995): 763–71, https://doi.org/10.1001/archneur.1995.00540320035011. ↑
35. JT Ely, “โรคอัลไซเมอร์ที่เกิดจากปรอท: ทำให้เกิดอุบัติการณ์เร็วขึ้นหรือไม่?” แถลงการณ์การปนเปื้อนสิ่งแวดล้อมและพิษวิทยา 67, ฉบับที่ 6 (2001): 800–806, https://doi.org/10.1007/s001280193. ↑
36. Joachim Mutter และคณะ, “โรคอัลไซเมอร์: ปรอทเป็นปัจจัยก่อโรคและอะพอลิโปโปรตีนอีเป็นตัวปรับสภาพ” จดหมายเวียนต่อมไร้ท่อ 25 ไม่ 5 (2004): 331-39 ↑
37. Allen D. Roses และ Ann M. Saunders, “การสร้างจีโนไทป์ของอะพอลิโปโปรตีน E เพื่อใช้เป็นส่วนเสริมในการวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์” Psychogeriatrics ระหว่างประเทศ 9 (ธันวาคม 1997): 277–88, https://doi.org/10.1017/S1041610297005012. ↑
38. DA Brouwer และคณะ “เคมีทางคลินิกของไอโซฟอร์มอะพอลิโปโปรตีน E ทั่วไป” วารสารโครมาโทกราฟี B, การประยุกต์ใช้ทางชีวการแพทย์ 678, no. 1 (1996): 23–41, https://doi.org/10.1016/0378-4347(95)00256-1. ↑
39. Michael E. Godfrey และคณะ “การสร้างจีโนไทป์ของอะพอลิโปโปรตีนอีเป็นไบโอมาร์กเกอร์ที่มีศักยภาพสำหรับความเป็นพิษต่อระบบประสาทจากปรอท” วารสารโรคอัลไซเมอร์: JAD 5, ฉบับที่ 3 (2003): 189–95, https://doi.org/10.3233/jad-2003-5303. ↑
40. เจซี เพนเดอร์กราสส์ และ เฮลีย์ บีอี การยับยั้งปฏิสัมพันธ์ระหว่างทูบูลิน-กัวโนซีน 5'-ไตรฟอสเฟตในสมองโดยปรอท: ความคล้ายคลึงกับการสังเกตในสมองที่เป็นโรคอัลไซเมอร์, เล่มที่ 34, ไอออนโลหะในระบบชีวภาพ (Marcel Dekker, Inc., 1996) ↑
41. Godfrey และคณะ “การสร้างจีโนไทป์ของอะพอลิโปโปรตีน E เป็นไบโอมาร์กเกอร์ที่มีศักยภาพสำหรับความเป็นพิษต่อระบบประสาทจากปรอท” ↑
42. Damian P. Wojcik และคณะ “พิษปรอทที่แสดงอาการอ่อนล้าเรื้อรัง ความบกพร่องทางความจำ และภาวะซึมเศร้า: การวินิจฉัย การรักษา ความไว และผลลัพธ์ในสถานพยาบาลทั่วไปในนิวซีแลนด์ (1994-2006)” จดหมายเวียนต่อมไร้ท่อ 27 ไม่ 4 (2006): 415-23 ↑
43. Sabiha Khatoon และคณะ “ปฏิสัมพันธ์ของ Aberrant Guanosine Triฟอสเฟต–เบต้า-ทูบูลินในโรคอัลไซเมอร์” พงศาวดารของประสาทวิทยา 26, ฉบับที่ 2 (1989): 210–15, https://doi.org/10.1002/ana.410260205. ↑
44. EF Duhr และคณะ, “สารประกอบ HgEDTA ยับยั้งปฏิกิริยาระหว่าง GTP กับ E-Site ของเบตาทูบูลินในสมอง” พิษวิทยาและเภสัชวิทยาประยุกต์ 122, ฉบับที่ 2 (1993): 273–80, https://doi.org/10.1006/taap.1993.1196; Ehmann และคณะ, “ธาตุอาหารสมองในโรคอัลไซเมอร์”; Thompson และคณะ, “การศึกษาธาตุอาหารสมองในระดับภูมิภาคในโรคอัลไซเมอร์”; DE Vance และคณะ, “ความไม่สมดุลของธาตุอาหารในเส้นผมและเล็บของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์” Neurotoxicology 9, ฉบับที่ 2 (1988): 197–208; Wenstrup และคณะ, “ความไม่สมดุลของธาตุติดตามในเศษส่วนย่อยที่แยกจากกันของสมองที่เป็นโรคอัลไซเมอร์”; Mutter และคณะ, “โรคอัลไซเมอร์”; JTA Ely และคณะ, “สารปรอทในปัสสาวะในภาวะไมโครเมอร์คิวเรียล: การกระจายแบบไบโมดัลและผลทางการวินิจฉัย” แถลงการณ์การปนเปื้อนสิ่งแวดล้อมและพิษวิทยา 63, ฉบับที่ 5 (1999): 553–59, https://doi.org/10.1007/s001289901016; Boyd. E. Haley, ความเป็นพิษของปรอท: ความไวต่อพันธุกรรมและผลเสริมฤทธิ์กัน, 2, ฉบับที่ 2 (2005): 535–42; J. Mutter และ FD Daschner, “ความเห็นเกี่ยวกับบทความของ Gottwald และคณะ: 'โรคอะมัลกัม'–พิษ ภูมิแพ้ หรือความผิดปกติทางจิต? Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 223-229 (2001)” วารสารนานาชาติด้านสุขอนามัยและสุขภาพสิ่งแวดล้อม 206, ฉบับที่ 1 (2003): 69–70; คำตอบของผู้เขียน 71-73, https://doi.org/10.1078/1438-4639-00185; G. Olivieri et al., “ปรอททำให้เกิดพิษต่อเซลล์และความเครียดออกซิเดชัน และเพิ่มการหลั่งเบตา-อะไมลอยด์และการฟอสโฟรีเลชันของทาวในเซลล์นิวโรบลาสโตมา SHSY5Y” วารสารประสาทวิทยา 74, ฉบับที่ 1 (2000): 231–36, https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2000.0740231.x; G. Olivieri และคณะ, “ผลของ Beta-Estradiol ต่อเซลล์ Neuroblastoma SHSY5Y ในระหว่างภาวะเครียดออกซิเดชัน ความเป็นพิษต่อระบบประสาท และการหลั่ง Beta-Amyloid ที่เกิดจากโลหะหนัก” Neuroscience 113, ฉบับที่ 4 (2002): 849–55, https://doi.org/10.1016/s0306-4522(02)00211-7; Joachim Mutter และคณะ, “ความคิดเห็นเกี่ยวกับบทความ 'พิษวิทยาของปรอทและสารประกอบทางเคมี' โดย Clarkson และ Magos (2006)” บทวิจารณ์เชิงวิจารณ์ทางพิษวิทยา ไทย: 37, ฉบับที่ 6 (2007): 537–49; การอภิปราย 551-552, https://doi.org/10.1080/10408440701385770; Wojcik และคณะ, “ความเป็นพิษของปรอทที่แสดงอาการอ่อนเพลียเรื้อรัง ความจำเสื่อม และภาวะซึมเศร้า”; Pendergrass และคณะ, “การสูดดมไอปรอทยับยั้งการจับของ GTP กับทูบูลินในสมองหนู”; S. David และคณะ, “คุณสมบัติที่ผิดปกติของ Creatine Kinase ในสมองของผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์: ความสัมพันธ์ระหว่างกิจกรรมของเอนไซม์ที่ลดลงและการติดฉลากด้วยแสงที่บริเวณที่ทำงานกับการแบ่งส่วนของเยื่อหุ้มเซลล์ไซโตซอลที่ผิดปกติ” การวิจัยสมอง การวิจัยระดับโมเลกุลของสมอง 54, ฉบับที่ 2 (1998): 276–87, https://doi.org/10.1016/s0169-328x(97)00343-4; C. Hock และคณะ, “ระดับปรอทในเลือดที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์” วารสารการถ่ายทอดสัญญาณประสาท (เวียนนา ออสเตรีย: 1996) 105, ฉบับที่ 1 (1998): 59–68, https://doi.org/10.1007/s007020050038; Ely, “โรคอัลไซเมอร์ที่เกิดจากปรอท” ↑
45. CH Ngim และ G. Devathasan, “การศึกษาทางระบาดวิทยาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างระดับปรอทในร่างกายและโรคพาร์กินสันที่ไม่ทราบสาเหตุ” Neuroepidemiology 8 (1989): 128 – 41 ↑
46. E. Baasch, “[ข้อพิจารณาเชิงทฤษฎีเกี่ยวกับสาเหตุของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งเป็นอาการแพ้ปรอทหรือไม่]” Schweizer Archiv Fur Neurologie, Neurochirurgie Und Psychiatrie = หอจดหมายเหตุ Suisses De Neurologie, Neurochirurgie Et De Psychiatrie 98 ไม่ 1 (1966): 1-19 ↑
47. W Craelius, “ระบาดวิทยาเปรียบเทียบของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งและโรคฟันผุ” วารสารระบาดวิทยาและสุขภาพชุมชน 32, ฉบับที่ 3 (1978): 155–65, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1060938/. ↑
48. TH Ingalls, “ระบาดวิทยา สาเหตุ และการป้องกันโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง สมมติฐานและข้อเท็จจริง” วารสารนิติเวชศาสตร์และพยาธิวิทยาอเมริกัน 4, ฉบับที่ 1 (1983): 55–61, https://doi.org/10.1097/00000433-198303000-00006. ↑
49. Ingalls, TH, “ปัจจัยกระตุ้นโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง” มีดหมอ 160 (1986) ↑
50. TH Ingalls, “การรวมตัวกันของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งชนิดเรื้อรังในช่วงเวลาและสถานที่ พ.ศ. 1934-1984 การยืนยันสมมติฐาน” วารสารนิติเวชศาสตร์และพยาธิวิทยาอเมริกัน 7, ฉบับที่ 1 (1986): 3–8, https://doi.org/10.1097/00000433-198603000-00002. ↑
51. Ahlrot-Westerlund, B., “โรคเส้นโลหิตแข็งและปรอทในน้ำไขสันหลัง” 1987, 17–21 ↑
52. Leszek J. Hahn และคณะ “การถ่ายภาพทั่วร่างกายของการกระจายตัวของปรอทที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันสู่เนื้อเยื่อของลิง” วารสาร FASEB 4, ฉบับที่ 14 (1990): 3256–60, https://doi.org/10.1096/fasebj.4.14.2227216. ↑
53. Robert L. Siblerud และ Eldon Kienholz, “หลักฐานที่บ่งชี้ว่าปรอทจากการอุดฟันด้วยเงินอาจเป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง” ศาสตร์แห่งสิ่งแวดล้อมโดยรวม 142, no. 3 (1994): 191–205, https://doi.org/10.1016/0048-9697(94)90327-1. ↑
54. Jenny Stejskal และ Vera DM Stejskal, “บทบาทของโลหะในโรคภูมิต้านตนเองและความเชื่อมโยงกับระบบประสาทต่อมไร้ท่อ” จดหมายประสาทวิทยา, 1999 ↑
55. Vera Stejskal และคณะ “การวินิจฉัยและการรักษาผลข้างเคียงที่เกิดจากโลหะ” จดหมายเวียนต่อมไร้ท่อ 27 Suppl 1 (ธันวาคม 2006): 7–16; Vera Stejskal และคณะ “การอักเสบที่เกิดจากโลหะกระตุ้นให้เกิดโรคไฟโบรไมอัลเจียในผู้ป่วยที่แพ้โลหะ” จดหมายเวียนต่อมไร้ท่อ 34 ไม่ 6 (2013): 559-65 ↑
56. Ely et al., “ปัสสาวะปรอทในไมโครเมอร์คิวเรียลลิซึม” ↑
57. KG Homme และคณะ “วิทยาศาสตร์ใหม่ท้าทายความคิดเก่าๆ ที่ว่าอะมัลกัมทางทันตกรรมที่ใช้ปรอทมีความปลอดภัย” ไบโอเมตริกซ์ 27 (February 2014): 19–24, https://doi.org/10.1007/s10534-013-9700-9. ↑
58. IA Brown, “ภาวะปรอทเรื้อรัง; สาเหตุของอาการทางคลินิกของโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงข้างเคียง” AMA Archives of Neurology and Psychiatry 72 ไม่ 6 (1954): 674-81 ↑
59. AD Kantarjian, “กลุ่มอาการทางคลินิกที่คล้ายกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงข้างตัว (Amyotrophic Lateral Sclerosis) ภายหลังภาวะ Mercurialism เรื้อรัง” ประสาทวิทยา 11 (กรกฎาคม 1961): 639–44, https://doi.org/10.1212/wnl.11.7.639 ↑
60. TE Barber, “พิษปรอทอนินทรีย์ที่ชวนให้นึกถึงโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงข้างเคียง” วารสารการแพทย์อาชีวอนามัย: สิ่งพิมพ์อย่างเป็นทางการของสมาคมการแพทย์อุตสาหกรรม 20 ไม่ 10 (1978): 667-69 ↑
61. CR Adams และคณะ, “พิษปรอทที่จำลองภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านข้าง” JAMA 250 ไม่ 5 (1983): 642-43 ↑
62. Y. Mano et al., “[โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงและปรอท–รายงานเบื้องต้น],” รินโช ชินเคงาคุ = คลินิกประสาทวิทยา 30 ไม่ 11 (1990): 1275-77 ↑
63. O. Redhe และ J. Pleva, “การฟื้นตัวจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านข้างและจากอาการแพ้หลังจากการถอดวัสดุอุดฟันแบบอะมัลกัม” วารสารนานาชาติว่าด้วยความเสี่ยงและความปลอดภัยในการแพทย์ 4, ฉบับที่ 3 (1994): 229–36, https://doi.org/10.3233/JRS-1994-4307. ↑
64. S. Schwarz และคณะ, “โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงข้างลำตัวหลังจากการฉีดปรอทโดยไม่ได้ตั้งใจ” วารสารประสาทวิทยา ประสาทศัลยศาสตร์ และจิตเวชศาสตร์ 60, ฉบับที่ 6 (1996): 698, https://doi.org/10.1136/jnnp.60.6.698. ↑
65. SS Khare และคณะ, “ความไม่สมดุลของธาตุติดตามในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงด้านข้าง” Neurotoxicology 11 ไม่ 3 (1990): 521-32 ↑
66. David Geier และคณะ “การศึกษาเชิงคาดการณ์เกี่ยวกับการสัมผัสสารปรอทก่อนคลอดจากอะมัลกัมทางทันตกรรมของมารดาและความรุนแรงของออทิซึม” Acta Neurobiologiae การทดลอง 69, ฉบับที่ 2 (2009): 2, https://doi.org/10.55782/ane-2009-1744. ↑
67. ND Boyd และคณะ “ปรอทจากการอุดฟันด้วยวัสดุ 'เงิน' ส่งผลเสียต่อการทำงานของไตแกะ” วารสารสรีรวิทยาอเมริกัน 261, ฉบับที่ 4 ตอนที่ 2 (1991): R1010-1014, https://doi.org/10.1152/ajpregu.1991.261.4.R1010. ↑
68. LJ Hahn และคณะ, “การอุดฟันด้วยวัสดุ 'เงิน' ในช่องปาก: แหล่งที่มาของการสัมผัสสารปรอทที่เปิดเผยโดยการสแกนภาพทั้งร่างกายและการวิเคราะห์เนื้อเยื่อ” วารสาร FASEB: การเผยแพร่อย่างเป็นทางการของสมาพันธ์สมาคมอเมริกันเพื่อการทดลองทางชีววิทยา 3, ฉบับที่ 14 (1989): 2641–46, https://doi.org/10.1096/fasebj.3.14.2636872. ↑
69. Wael L Mortada และคณะ “ปรอทในการบูรณะทางทันตกรรม: มีความเสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไตหรือไม่” วารสารโรคไต 15 ไม่ 2 (2002): 171-76 ↑
70. Boyd และคณะ “ปรอทจากการอุดฟันด้วยวัสดุ 'เงิน' ทำให้ไตของแกะทำงานบกพร่อง” ↑
71. Hahn และคณะ “การถ่ายภาพร่างกายทั้งหมดของการกระจายตัวของปรอทที่ปล่อยออกมาจากวัสดุอุดฟันเข้าสู่เนื้อเยื่อของลิง” ↑
72. K. Warfvinge และคณะ “ภาวะภูมิคุ้มกันทำลายตนเองในระบบเนื่องจากการสัมผัสกับไอปรอทในหนูที่ไวต่อพันธุกรรม: การศึกษาการตอบสนองต่อขนาดยา” พิษวิทยาและเภสัชวิทยาประยุกต์ 132, ฉบับที่ 2 (1995): 299–309, https://doi.org/10.1006/taap.1995.1111. ↑
73. Per Hultman และคณะ “ผลข้างเคียงทางภูมิคุ้มกันและภูมิคุ้มกันตนเองที่เกิดจากอะมัลกัมและโลหะผสมทางทันตกรรมในหนู” วารสาร FASEB 8, ฉบับที่ 14 (1994): 1183–90, https://doi.org/10.1096/fasebj.8.14.7958626. ↑
74. Janet A. Rothwell และ Paul J. Boyd, “การอุดฟันด้วยอะมัลกัมและการสูญเสียการได้ยิน” วารสารโสตวิทยานานาชาติ 47, ฉบับที่ 12 (2008): 770–76, https://doi.org/10.1080/14992020802311224. ↑
75. Tomio Mori และคณะ, “ผลการทดสอบแพทช์ที่เป็นบวกสำหรับปรอทที่อาจเกิดจากการสัมผัสกับอะมัลกัม” สุขภาพสิ่งแวดล้อมและการแพทย์ป้องกัน 12, ฉบับที่ 4 (2007): 172–77, https://doi.org/10.1007/BF02897987; EG Miller และคณะ, “ความชุกของภาวะไวต่อปรอทในนักศึกษาทันตแพทย์” วารสารทันตกรรมประดิษฐ์ 58, ฉบับที่ 2 (1987): 235–37, https://doi.org/10.1016/0022-3913(87)90183-1; RR White และ RL Brandt, “การพัฒนาภาวะไวต่อปรอทในนักศึกษาทันตแพทย์” วารสารของสมาคมทันตแพทย์อเมริกัน (1939) 92, ฉบับที่ 6 (1976): 1204–7, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1976.0168; Susann Forkel และคณะ, “การแพ้สัมผัสต่อวัสดุทางทันตกรรมในผู้ป่วย” วารสารโรคผิวหนังแห่งอังกฤษ 190, ฉบับที่ 6 (2024): 895–903, https://doi.org/10.1093/bjd/ljad525; Inger MC Lundström, “การแพ้และการกัดกร่อนของวัสดุทางทันตกรรมในผู้ป่วยโรคไลเคนพลานัสในช่องปาก” วารสารนานาชาติศัลยกรรมช่องปาก 13, ฉบับที่ 1 (1984): 16–24, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(84)80051-4; Kaj Finne และคณะ, “ไลเคนเพลนัสในช่องปากและการแพ้สารปรอท” วารสารนานาชาติศัลยกรรมช่องปาก 11, no. 4 (1982): 236–39, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(82)80073-2. ↑
76. A. Frustaci และคณะ, “การเพิ่มขึ้นของธาตุกล้ามเนื้อหัวใจที่ตรวจพบได้ชัดเจนในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจโตแบบไม่ทราบสาเหตุเมื่อเทียบกับภาวะหัวใจทำงานผิดปกติแบบรอง” วารสารของวิทยาลัยอเมริกันของโรคหัวใจและหลอดเลือด 33, no. 6 (1999): 1578–83, https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00062-5. ↑
77. KR Snapp และคณะ “การมีส่วนร่วมของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อปรอทในเลือด” วารสารวิจัยทันตกรรม 68, ฉบับที่ 5 (1989): 780–85, https://doi.org/10.1177/00220345890680050501. ↑
78. Snapp และคณะ, “ผลของอะมัลกัมทางทันตกรรมต่อปรอทในเลือด”; M. Molin, “การปล่อยปรอทจากอะมัลกัมทางทันตกรรมในมนุษย์ อิทธิพลต่อซีลีเนียม กลูตาไธโอนเปอร์ออกซิเดส และส่วนประกอบอื่นๆ ในเลือดและปัสสาวะ” สเวด เดนท์ เจ ซัพพลี 71 (1990): 1 – 122 ↑
79. M. Molin, “จลนพลศาสตร์ของปรอทในเลือดและปัสสาวะหลังการกำจัดอะมัลกัม” เจ เดนท์ เรส 74 (1995): 420 ↑
80. AR Pack และคณะ “ความชุกของขอบที่ยื่นออกมาในการบูรณะฟันด้วยอะมัลกัมด้านหลังและผลกระทบต่อปริทันต์” วารสารปริทันตวิทยาคลินิก 17, ฉบับที่ 3 (1990): 145–52, https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1990.tb01078.x; Helen McParland และ Saman Warnakulasuriya, “รอยโรคจากการสัมผัสกับลิเคนอยด์ในช่องปากจากปรอทและอะมัลกัมทางทันตกรรม—การทบทวนวรรณกรรม” วารสารชีวเวชศาสตร์และเทคโนโลยีชีวภาพ 2012 (2012): 589569, https://doi.org/10.1155/2012/589569; HA Zander, “ผลของซีเมนต์ซิลิเกตและอะมัลกัมต่อเหงือก” วารสารสมาคมทันตกรรมอเมริกัน 55, ฉบับที่ 1 (1957): 11–15, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1957.0142; George R. App, “ผลของซิลิเกต อะมัลกัม และทองหล่อต่อเหงือก” วารสารทันตกรรมประดิษฐ์ 11, ฉบับที่ 3 (1961): 522–32, https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90235-9; LS Sotres และคณะ, “การศึกษาทางจุลกายวิภาคของการตอบสนองของเนื้อเยื่อเหงือกต่อการบูรณะด้วยอะมัลกัม ซิลิเกต และเรซิน” วารสารปริทันตวิทยา 40, ฉบับที่ 9 (1969): 543–46, https://doi.org/10.1902/jop.1969.40.9.543; SC Trivedi และ ST Talim, “การตอบสนองของเหงือกของมนุษย์ต่อวัสดุบูรณะ” วารสารทันตกรรมประดิษฐ์ 29, ฉบับที่ 1 (1973): 73–80, https://doi.org/10.1016/0022-3913(73)90142-x. ↑
81. PaulR. Goldschmidt และคณะ “ผลของผลิตภัณฑ์การกัดกร่อนอะมัลกัมต่อเซลล์มนุษย์” วารสารวิจัยปริทันต์ 11, ฉบับที่ 2 (1976): 108–15, https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.1976.tb00058.x. ↑
82. D. Fisher และคณะ, “การศึกษาติดตามผล 4 ปีของความสูงของกระดูกถุงลมที่ได้รับอิทธิพลจากการบูรณะอะมัลกัมคลาส II สองแบบที่ไม่เหมือนกัน” วารสารฟื้นฟูช่องปาก 11, ฉบับที่ 4 (1984): 399–405, https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1984.tb00592.x. ↑
83. FL Lorscheider และคณะ, “การสัมผัสสารปรอทจากการอุดฟัน 'เงิน': หลักฐานใหม่ที่ตั้งคำถามต่อรูปแบบทันตกรรมแบบดั้งเดิม” วารสาร FASEB: การเผยแพร่อย่างเป็นทางการของสมาพันธ์สมาคมอเมริกันเพื่อการทดลองทางชีววิทยา 9 ไม่ 7 (1995): 504-8 ↑